รองศาสตราจารย์นายแพทย์ปารยะ อาศนะเสน
สาขาวิชาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

     ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน เป็นโรคที่มีความรุนแรง และอาจอันตรายถึงชีวิตได้ เนื่องจากสามารถก่อให้เกิดภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนต้นอย่างเฉียบพลันได้ภายในระยะเวลาอันสั้น เพียงไม่กี่ชั่วโมง และสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงดีมาตลอด โดยทั่วไปแล้ว โรคนี้มักเกิดในเด็กเล็กอายุ 2-6 ปี อย่างไรก็ตาม สามารถพบโรคนี้ได้ในทุกอายุ ผู้ป่วยจะมีการอักเสบและบวมของฝาปิดกล่องเสียงและ อวัยวะโดยรอบ

สาเหตุ
    ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน เกิดจากการอักเสบติดเชื้อ โดยเชื้อก่อโรคที่สำคัญ และพบบ่อยที่สุดโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยเด็กคือ Hemophilus influenzae type B (HIB) เชื้อ HIB นี้มักมีความรุนแรง ก่อให้เกิดปัญหาการอุดกั้นทางเดินหายใจได้บ่อย และมีระยะเวลาการดำเนินโรคที่สั้น เมื่อเปรียบเทียบกับเชื้อชนิดอื่นๆ นอกจากนี้ HIB ยังสามารถกระจายไปตามกระแสเลือด ก่อให้เกิดโรคอื่น ๆตามมาได้ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ปอดบวม, ข้ออักเสบ เป็นต้น เชื้อก่อโรคชนิดอื่นๆ ที่พบว่าเป็นสาเหตุของโรคนี้ รองลงมาได้แก่ group-A และ non group-A beta-hemolytic Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, alpha hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas species, Candida albicans, non-typable Hemophilus influenzae, Hemophilus parainfluenzae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pasteurella multocida, Varicella zoster เป็นต้น นอกจากนี้อันตรายจากไอความร้อน ก็สามารถทำให้เกิดการบวม และอักเสบของฝาปิดกล่องเสียงได้เช่นกัน สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ พบว่า HIB ยังคงเป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญ แต่พบว่ามีเชื้อก่อโรคชนิดอื่นๆ ในสัดส่วนที่เพิ่มมากขึ้น

อุบัติการณ์
    อุบัติการณ์ของโรคนี้พบได้ค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะหลังจากที่มีการเริ่มใช้ HIB vaccine อย่างแพร่หลายในช่วงปีค.ศ. 1985-1990 หลายๆ ประเทศทางตะวันตกมีอุบัติการณ์ของโรคนี้ในผู้ป่วยเด็กลดลงอย่างชัดเจน ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยผู้ใหญ่มีอุบัติการณ์ของโรคนี้ในสัดส่วนที่มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าอุบัติการณ์ของโรคนี้โดยรวมจะไม่มาก แต่สิ่งสำคัญคือควรให้การวินิจฉัยโรคนี้ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และให้การรักษาที่ถูกต้อง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อระบบทางเดินหายใจที่รุนแรงถึงแก่ชีวิต ผู้ชายจะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูงกว่าผู้หญิง และสามารถพบโรคนี้ได้ในทุกช่วงเวลาของปี โดยมีอัตราความชุกของโรคไม่แตกต่างกันมากนักในแต่ละฤดูกาล

ลักษณะทางคลินิก
    เมื่อเกิดการอักเสบ ฝาปิดกล่องเสียงจะบวมมากขึ้นเรื่อยๆ บางครั้งอาจพบตุ่มหนองเล็กๆ เกิดขึ้น ทำให้ฝาปิดกล่องเสียงถูกเบียด และม้วนตัวไปทางด้านหลังและลงล่าง ทางเดินหายใจส่วนช่องทางเข้าของกล่องเสียงจะถูกปิดกั้นไปทีละน้อย เสมหะและน้ำลายบริเวณนี้จะมีปริมาณมากขึ้น เนื่องจากอาการกลืนเจ็บและกลืนลำบากของผู้ป่วย ซึ่งมีส่วนซ้ำเติม ทำให้ทางเดินใจส่วนบนถูกอุดกั้นได้มากขึ้น
    ผู้ป่วยจะมีอาการ ไข้, หายใจลำบาก, เจ็บคอ และกลืนลำบาก อาจมีอาการปวดหูได้ การตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยมักหายใจเร็ว, หายใจเข้า ออกช่วงสั้นๆ ผู้ป่วยจะพยายามจำกัดกิจกรรมของตัวเอง โดยการนั่งนิ่งๆ โน้มตัวไปด้านหน้า ใช้มือทั้งสองข้างค้ำยันไว้ เชิดคอและยื่นคางไปด้านหน้า เพื่อทำให้ทางเดินหายใจโล่งมากที่สุด พบลักษณะของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนต้นได้ในระดับความรุนแรงต่างๆ ตั้งแต่น้อย ไปจนถึงมากได้แก่ หายใจเร็ว, หายใจลำบาก, หายใจมีเสียงดัง ผู้ป่วยมีน้ำลายไหลย้อยออกทางมุมปาก กลืนเจ็บ และ กลืนลำบาก เสียงพูดจะเปลี่ยนไป มีลักษณะเหมือนอมอะไรอยู่ในลำคอ การตรวจร่างกายบริเวณช่องคอนั้นควรทำด้วยความนุ่นนวล และไม่แนะนำให้ฝืนตรวจ ด้วยความรุนแรงหรือใช้ไม้กดลิ้นโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก และผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนต้น เนื่องจากอาจทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น
    ผู้ป่วยในแต่ละราย อาจมีระดับความรุนแรง อาการ และอาการแสดงที่แตกต่างกันออกไป ข้อสำคัญคือในกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคนี้ มักมีอาการรุนแรงกว่า และมักมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนต้นได้ง่ายกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ใหญ่ ผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคนี้จึงมีโอกาสเกิด การอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือแม้กระทั่งหยุดหายใจได้ตลอดเวลา ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บคอ และกลืนลำบากเป็นหลัก มักมีการดำเนินของโรคที่ไม่รุนแรง และมีโอกาสเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนต้นได้น้อยกว่า

การสืบค้นเพิ่มเติม
    การส่งภาพเอกซเรย์ด้านข้างของคอ เพื่อดูเงาของฝาปิดกล่องเสียง มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้ แต่ยังเป็นที่ถกเถียงถึงความจำเป็นและความปลอดภัยในการส่งตรวจ เนื่องจากผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนต้นได้ตลอดเวลา โดยเฉพาะเมื่อได้รับการกระตุ้นไม่ว่าจะเป็นการตรวจ, การเจาะเลือด, การร้องไห้ของผู้ป่วย รวมทั้งการจัดท่าผู้ป่วยในขณะถ่ายภาพเอกซเรย์ นอกจากนี้ในห้องถ่ายภาพเอกซเรย์ มักไม่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วย เมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินขึ้น การตัดสินใจส่งตรวจภาพเอกซเรย์ด้านข้างของคอ จึงควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป โดยแนะนำให้ส่งตรวจ ในกรณีที่การวินิจฉัยโรคยังไม่ชัดเจนและผู้ป่วยยังไม่มีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้น แพทย์ควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ขณะผู้ป่วยถูกส่งไปตรวจ และแพทย์ควรเป็นผู้จัดท่าผู้ป่วยเองด้วยความนุ่มนวล ในขณะที่ส่งผู้ป่วยไปตรวจ แพทย์ควรมีเครื่องมือและอุปกรณ์เตรียมพร้อมในการดูแลทางเดินหายใจ เมื่อเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจขึ้น
    การตรวจภาพเอกซเรย์ด้านข้างของคอในผู้ป่วยฝาปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลันจะพบเงาของเนื้อเยื่อบริเวณฝาปิดกล่องเสียงที่บวมหนาขึ้น (รูปที่ 2) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจมีผลถ่ายภาพเอกซเรย์ ปกติได้ การเจาะเลือดเพื่อเพาะเชื้อ หรือดูความผิดปกติต่างๆ ควรทำหลังจากที่สามารถควบคุมทางเดินหายใจ
    การเจาะเลือดเพื่อเพาะเชื้อ หรือดูความผิดปกติต่างๆ ควรทำหลังจากที่สามารถควบคุมทางเดินหายใจของผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัยแล้ว เชื้อส่วนใหญ่จะเป็น HIB หลังจากมีการใช้ HIB vaccine อย่างแพร่หลาย พบว่ามีรายงานของเชื้อตัวนี้ลดลง โดยมีอุบัติการณ์ของเชื้อในกลุ่ม Streptococcus เพิ่มมากขึ้น

การรักษา
    ความร่วมมือกันระหว่าง กุมารแพทย์, โสต ศอ นาสิกแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ เป็นสิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยฝาปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน เพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรคที่รวดเร็ว และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงชีวิต ในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก ควรหลีกเลี่ยงการรบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เช่นการเจาะเลือด, การให้น้ำเกลือ,การพันธนาการเด็ก เพื่อการตรวจคอและเอกซเรย์ ควรอนุญาตให้พ่อ แม่หรือผู้ดูแลอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยเพื่อลดความวิตกกังวลของเด็ก ซึ่งอาจทำให้ปัญหาการอุดกั้นทางเดินหายใจแย่ลงได้

    1. การควบคุมทางเดินหายใจให้อยู่ในภาวะที่ปลอดภัย เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการดูแลผู้ป่วยโรคนี้ ในอดีตการเจาะหลอดลมคอ (tracheostomy) เคยเป็นวิธีหนึ่งในการควบคุมทางเดินหายใจในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จนกระทั่งในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา เทคนิคในการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) มีการพัฒนาและมีความปลอดภัยสูงมากขึ้น ปัจจุบันการใส่ท่อช่วยหายใจ ถือได้ว่าเป็นวิธีมาตรฐานในการดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยโรคนี้ อย่างไรก็ดี การตัดสินใจใส่ท่อช่วยหายใจก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันพอสมควร และแนะนำให้พิจารณาอย่างรอบคอบดังนี้

    1.1) ในกรณีที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยปัญหาการอุดกั้นของทางเดินหายใจอย่างรุนแรง และจำเป็นต้องได้รับการควบคุมทางเดินหายใจอย่างเร่งด่วนทันที เพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้ แพทย์จะพยายามใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นลำดับแรกก่อน ในกรณีนี้อาจทำได้ด้วยความยากลำบาก เนื่องจากผู้ป่วยมักมีฝาปิดกล่องเสียงที่บวม เสมหะและน้ำลายปริมาณมากจะทำให้ไม่สามารถเห็นโครงสร้างที่ปกติได้ แพทย์อาจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจแบบสุ่มไปยังบริเวณที่คาดว่าจะเป็นช่องทางเข้าของกล่องเสียง โดยสังเกตจากฟองอากาศ หากไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ภายในระยะเวลาอันสั้น และผู้ป่วยมีอาการแย่ลง แพทย์จะทำการเจาะคอทันที

    1.2) ในกรณีที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการที่ไม่รุนแรงเช่น มีอาการกลืนลำบาก หรือเจ็บคอเพียงเล็กน้อย โดยไม่มีปัญหาของการอุดกั้นทางเดินหายใจ แพทย์อาจแนะนำให้ตรวจยืนยันการวินิจฉัยด้วยการส่องกระจกตรวจกล่องเสียง (ถ้าทำได้) หรือส่องกล้องตรวจ ในสถานที่ที่มีอุปกรณ์ และเครื่องมือพร้อมในการควบคุมทางเดินหายใจ เช่นที่ห้องผ่าตัด หรือ ICU และอาจส่งตรวจภาพเอกซเรย์ด้านข้างของคอ ร่วมด้วย หลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นฝาปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลันแล้ว หากพบว่าระดับความบวมของฝาปิดกล่องเสียงไม่มาก สามารถใช้วิธีเฝ้าระวัง สังเกตอาการ ร่วมกับการให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมได้ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มักหายจากโรค โดยไม่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ หรือส่วนน้อย เมื่อเกิดปัญหาขึ้น มักจะมีการดำเนินโรคที่เร็ว และเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ จนจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจภายใน 12 ชั่วโมงหลังรับไว้สังเกตอาการ

    1.3) ในกรณีผู้ป่วยมีอาการก้ำกึ่งอยู่ระหว่างข้อ 1.1) และ 1.2) กล่าวคือมีอาการหายใจลำบาก ตรวจพบ ว่าผู้ป่วยหายใจเร็ว, นั่งนิ่งๆ โน้มตัวไปด้านหน้า, หายใจลำบาก, หายใจมีเสียงดัง, มีน้ำลายไหลย้อยออกทางมุมปาก และอาจมีการดำเนินโรคที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วภายในระยะเวลาสั้นๆ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจที่รุนแรงขึ้นได้ตลอดเวลา ถึงแม้ว่าแพทย์จะสามารถใช้วิธีเฝ้าระวัง สังเกตอาการได้ แต่มีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดปัญหา และยากที่จะควบคุมทางเดินหายใจได้อย่างปลอดภัยในภายหลัง ดังนั้นการควบคุมทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจตั้งแต่แรก จึงเหมาะสมและปลอดภัยกว่า โดยในช่วงแรกแพทย์จะให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย และรีบนำตัวผู้ป่วยไปยังห้องผ่าตัดโดยเร็ว การส่งผู้ป่วยเพื่อถ่ายภาพเอ็กซเรย์ในกรณีนี้ไม่สมควรอย่างยิ่ง นอกจากจะไม่เกิดประโยชน์แล้ว อาจทำให้ผู้ป่วยมีอัตราเสี่ยงที่จะเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้น เมื่อถึงห้องผ่าตัดแล้ว วิสัญญีแพทย์จะให้ผู้ป่วยดมแก๊สให้หลับ จากนั้นเมื่อผู้ป่วยหลับลึกขึ้น จึงทำการเปิดเส้นเลือดดำ เพื่อให้น้ำเกลือและยาที่จำเป็นก่อนใส่ท่อช่วยหายใจอย่างปลอดภัย โสต ศอ นาสิกแพทย์มีหน้าที่ต้องเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อม เช่น เครื่องมือเจาะคอ เผื่อในกรณีฉุกเฉินซึ่งวิสัญญีแพทย์ไม่สามารถควบคุมทางเดินหายใจได้

    2. การให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม โดยให้ยาตามอุบัติการณ์ของเชื้อก่อโรค ยาต้านจุลชีพควรครอบคลุมเชื้อ Hemophilus influenzae และกลุ่ม Streptococcus Ampicillin และ choramphenicol เคยใช้ได้ผลดี แต่เนื่องจากอุบัติการณ์ของเชื้อ Hemophilus influenzae ที่ดื้อยา มีมากขึ้น และ choramphenicol มีผลแทรกซ้อนต่อการทำงานของไขกระดูก ปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ยาต้านจุลชีพทั้งสองชนิดนี้ ปัจจุบันมียาต้านจุลชีพในกลุ่มที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคได้ดีได้แก่ cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/salbactam โดยในช่วงแรกควรให้ยาต้านจุลชีพทางเส้นเลือดดำก่อน จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถถอดท่อช่วยหายใจออกได้ ซึ่งส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 48-72 ชั่วโมง จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นยาต้านจุลชีพชนิดรับประทาน และให้ต่อจนครบ 7-10 วัน การให้ยาสเตียรอยด์ ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ และไม่มีหลักฐานหรือการศึกษาใดที่สนับสนุนประโยชน์ของการใช้ยาสเตียรอยด์นี้

ภาวะแทรกซ้อน
    ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ การแพร่กระจายของเชื้อไปตามกระแสเลือดทำให้เกิด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ปอดบวม, ข้ออักเสบ,หูชั้นกลางอักเสบ เป็นต้น การอุดกั้นทางเดินหายใจที่รุนแรง อาจทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจ เกิดอันตรายต่อระบบประสาทส่วนกลางได้ จากภาวะการขาดออกซิเจน และอาจเกิดภาวะน้ำท่วมปอด หลังจากควบคุมทางเดินหายใจได้ เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการแก้ไขการอุดกั้นของทางเดินหายใจอย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ยังมีรายงานการเกิด หัวใจวาย, เส้นเลือดดำอุดตัน, ฝีที่หลังช่องคอด้วย

    อัตราตายมีรายงานไว้ตั้งแต่ร้อยละ 1.2-2.9 ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ซึ่งสามารถป้องกัน และลดอัตราตาย ด้วยการควบคุมทางเดินหายใจอย่างปลอดภัยและถูกต้อง ดังกล่าวมาแล้วข้างต้น

Last update: 6 ธันวาคม 2556