Image
Login เข้าสู่ระบบ

โรคจมูกและไซนัสในหญิงตั้ง

Last update: 24.06.2014


 

โรคจมูกและไซนัสในหญิงตั้งครรภ์

รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ ปารยะ อาศนะเสน
ภาควิชา โสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

  

               การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุจมูกที่เกิดจากการตั้งครรภ์ (rhinitis of pregnancy) และยังเพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะเลือดกำเดาไหล และทำให้โรคจมูกและไซนัสแย่ลงได้ง่าย ระหว่างช่วง 6 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่ 1 และ 2) จะมีการเพิ่มปริมาณของเลือดในหลอดเลือดของแม่ และปริมาณของเลือดดังกล่าว จะมีการเคลื่อนตัวออกนอกหลอดเลือดใน 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่ 3) ทั้งนี้เกิดจาก อิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ซึ่งมีผลในการกระตุ้นระบบประสาทที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูก ทำให้เส้นเลือดในเยื่อบุจมูก มีการขยายตัว และมีการกระตุ้นการทำงานของต่อมสร้างน้ำมูกในเยื่อจมูกมากขึ้น ทำให้เกิดอาการทางจมูก และ/หรือไซนัส หรืออาจทำให้โรคของจมูกและไซนัสที่มีอยู่แล้ว แย่ลงได้ ซึ่งส่วนใหญ่อาการต่างๆ ของจมูกและไซนัสจะดีขึ้นเอง 5 วันหลังคลอด

               ประมาณร้อยละ 20-40 ของหญิงตั้งครรภ์ จะมีอาการเยื่อบุจมูกอักเสบ หรือโรคของจมูก และ/หรือไซนัส ประมาณร้อยละ 10-30 ของผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ จะรู้สึกว่าอาการของจมูกและ/หรือไซนัสของตนแย่ลงในระหว่างตั้งครรภ์ สาเหตุที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ มาหาแพทย์ เนื่องจากโรคจมูกและ/หรือไซนัส ได้แก่ โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้, โรคไซนัสอักเสบ, เยื่อบุจมูกอักเสบจากการตั้งครรภ์ (rhinitis of pregnancy), เลือดกำเดาไหล นอกจากนั้นหญิงตั้งครรภ์ อาจใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topic nasal decongestant) บ่อยในการบรรเทาอาการคัดจมูกของตน ทำให้เกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากการใช้ยา (rhinitis medicamentosa) ตามมาได้ เนื่องจากมีความเชื่อว่า ยาพ่นจมูกมีความปลอดภัยต่อแม่และทารกมากกว่ายารับประทาน

               การรักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัสระหว่างตั้งครรภ์นั้น ควรคุยกับผู้ป่วยถึง ประโยชน์ อัตราเสี่ยงและความปลอดภัย ของการสืบค้นเพิ่มเติม (investigation) และการรักษา แต่ละชนิด ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยา หรือการผ่าตัด โดยทั่วไปไม่ควรส่งผู้ป่วยตั้งครรภ์ไปถ่ายภาพรังสี โดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และควรจะส่งถ่ายภาพรังสี เมื่อมีความจำเป็นจริงๆ เช่น ใช้ยาเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีอาการแย่ลง หรือสงสัยว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนทางตา หรือสมอง เนื่องจากไซนัสอักเสบ ช่วงอายุครรภ์ 10-17 สัปดาห์ จะเป็นช่วงที่ระบบประสาทส่วนกลางของทารก กำลังพัฒนา จึงควรหลีกเลี่ยงไม่ให้ทารกสัมผัสกับรังสีแพทย์อาจพิจารณาทำ magnetic resonance imaging (MRI) ของจมูกและไซนัส แทนที่จะเป็น computed tomography (CT) เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ทารกสัมผัสกับรังสี แต่ MRI มีข้อจำกัด เนื่องจาก MRI มักจะมีประโยชน์ ถ้าทำร่วมกับการฉีดสารทึบรังสี แต่สารดังกล่าวจะมีอันตรายแก่ทารกได้ เช่น อาจทำให้เกิด ภาวะต่อมธัยรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติได้ และการทำ MRI จมูกและไซนัส อาจไม่ช่วยในการเตรียมการผ่าตัดจมูกและ/หรือไซนัสมากนัก ดังนั้น การถ่ายภาพรังสีที่น่าจะมีประโยชน์ ถ้าผู้ป่วยไซนัสอักเสบมีอาการแย่ลง หรือสงสัยว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนทางตา หรือสมอง คือ การทำ CT จมูกและไซนัส โดยไม่ฉีดสารทึบรังสี แต่แพทย์ ควรคุยกับผู้ป่วยถึงอัตราเสี่ยงที่ทารกจะได้รับรังสีด้วย การฉีดสารทึบรังสีนั้น ควรจะทำในรายที่มีความจำเป็นจริงๆ และควรได้รับการยินยอมจากหญิงตั้งครรภ์เป็นลายลักษณ์อักษรด้วย

               องค์การอาหารและยา ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้จัดประเภทยาที่อาจมีความเสี่ยงต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์ เพื่อให้แพทย์ได้สั่งจ่ายยาให้เหมาะสมกับอัตราเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ ดังในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: การแบ่งประเภทของยาตามความเสี่ยงการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อน ตามประกาศขององค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (US-FDA)

ระดับ

คำอธิบาย

A

จากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์โดยมีกลุ่มควบคุม ไม่พบความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ทุกไตรมาส

B

ไม่พบความเสี่ยงในมนุษย์ มี 2 ความหมาย คือ
1. จากการศึกษาโดยมีกลุ่มควบคุมในหญิงมีครรภ์ ไม่พบความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ แม้พบความเสี่ยงในสัตว์ทดลอง หรือ
2. การศึกษาโดยมีกลุ่มควบคุมในหญิงมีครรภ์มีไม่เพียงพอ แต่การศึกษาในสัตว์ทดลองไม่พบผลข้างเคียง ความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์น้อยมาก แต่ยังมีโอกาสเกิดขึ้นได้

C

ความเสี่ยงอาจเกิดขึ้นได้ มี 2 ความหมาย คือ
1. จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบผลข้างเคียงต่อตัวอ่อน แต่ยังไม่มีการศึกษาโดยมีกลุ่มควบคุมในมนุษย์ หรือ
2. ยังไม่มีการศึกษา ทั้งในสตรีมีครรภ์และสัตว์ทดลอง จึงควรใช้ยากลุ่มนี้ เมื่อพิจารณาแล้วว่าเกิดประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น

D

มีหลักฐานแสดงความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ แต่ประโยชน์ของยาอาจจะยอมรับได้ ทั้งๆ ที่มีความเสี่ยงนั้น เช่น ยาที่ใช้ในภาวะที่อันตรายถึงชีวิต หรือโรครุนแรง ซึ่งยาที่ปลอดภัยกว่าไม่สามารถใช้ได้ หรือใช้ไม่ได้ผล

X

ยากลุ่มนี้ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์หรืออาจมีครรภ์ จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง หรือมนุษย์ พบความผิดปกติต่อตัวอ่อนในครรภ์ มีหลักฐานถึงความเสี่ยงต่อตัวอ่อนในครรภ์อย่างชัดเจนมากกว่าประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น

               ปัจจุบันไม่มียาที่ใช้รักษาโรคจมูกและ/หรือไซนัสใดที่มีการศึกษาในมนุษย์ จนได้ระดับ A แต่เป็นที่ยอมรับกันว่า แพทย์สามารถสั่งจ่ายยาระดับ B ให้แก่หญิงตั้งครรภ์ได้ ซึ่งมีความปลอดภัย เนื่องจากมีการศึกษาในสัตว์ทดลองแล้ว ส่วนยาระดับ C และ D ควรใช้เท่าที่จำเป็นจริงๆ เพราะยาในระดับนี้ มักจะมีผลข้างเคียงต่อทารก ซึ่งมีการศึกษาทั้งในมนุษย์และสัตว์ทดลอง ตารางที่ 2-4 แสดงประเภทของยาต้านจุลชีพ (antimicrobials), ยาต้านฮิสทามีน (antihistamines), ยาสเตียรอยด์ (steroids), ยาหดหลอดเลือด (decongestants), โครโมน (cromones), ยาต้านลิวโคไทรอีน (anti-leukotriene) ตามความเสี่ยงการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อน

ตารางที่ 2: ยาต้านจุลชีพ (antimicrobials)

ระดับ B

ระดับ C และ D

Penicillins

Clarithromycin

Cephalosporins

Aminoglycosides

Clindamycin

Fluoroquinolones

Erythromycin

Sulfonamides

Azithromycin

Tetracycline

Amoxicillin/ clavulanate

Vancomycin

Ampicillin/ salbactam

Chloramphenicol

ตารางที่ 3: ยาต้านฮิสทามีน (antihistamines)

ระดับ B

ระดับ C

Chlorpheniramine

Brompheniramine

Diphenhydramine

Hydroxyzine

Loratadine

Fexofenadine

Cetirizine

Desloratadine

Levocetirizine

 

ตารางที่ 4: ยาสเตียรอยด์ (steroids), ยาหดหลอดเลือด (decongestants), โครโมน (cromones), ยาต้านลิวโคไทรอีน (anti-leukotriene)

ระดับ B

ระดับ C

Budesonide

Systemic steroid

Cromolyn

Beclomethasone dipropionate

Montelukast

Fluticasone propionate

 

Fluticasone furoate

 

Mometasone furoate

 

Triamcinolone acetonide

 

Ciclesonide

 

Oxymetazoline, Ephedrine

 

Pseudoephedrine

                ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (systemic steroids) และยาหดหลอดเลือด (decongestant) จัดอยู่ในระดับ C และควรหลีกเลี่ยงใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเฉพาะที่ มีการดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อย จึงมีผลต่อทารกค่อนข้างน้อย แต่ถูกจัดอยู่ในระดับ C ทั้งหมด ยกเว้น budesonide

                สาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ มาหาแพทย์ เนื่องจากโรคจมูกและ/หรือไซนัส ได้แก่

1. เลือดกำเดาไหล ในกรณีที่เลือดออกปริมาณน้อย อาจใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topical decongestants) หยอด หรือพ่นจมูก ซึ่งออกฤทธิ์โดยทำให้เส้นเลือดในเยื่อบุจมูกหดตัว หรือแพทย์อาจใช้สำลีชุบยาหดหลอดเลือดดังกล่าวใส่เข้าไปในจมูกแล้วให้ผู้ป่วยบีบไว้ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ 1–3% ephedrine หรือ 0.025–0.05% oxymetazoline เป็นต้น ซึ่งสามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดภาวะเลือดกำเดาไหลได้ (ระดับ C) แต่ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเกิน 3–5 วัน และไม่ควรใช้ในระยะใกล้คลอด

2. โรคไซนัสอักเสบ การกำจัดเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุ โดยให้ยาต้านจุลชีพนั้น ควรเลือกยาต้านจุลชีพที่อยู่ในระดับ B (ตารางที่ 2) และควรแนะนำการล้างจมูกด้วยน้ำเกลืออุ่นๆ ร่วมกับ การสูดดมไอน้ำเดือด เพื่อทำให้การไหลเวียนของสารคัดหลั่ง และอากาศภายในไซนัสดีขึ้น และอาจพิจารณาให้ยาสตีรอยด์พ่นจมูก budesonide ร่วมด้วยได้ และควรหลีกเลี่ยงยาหดหลอดเลือดชนิดรับประทาน (เช่น pseudoephedrine) โดยเฉพาะในไตรมาสแรก เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดผนังหน้าท้องของทารกไม่ปิด (gastroschisis)

3. โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ การรักษาภูมิแพ้ แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาติดต่อกันใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ควรควบคุมอาการด้วยการใช้น้ำเกลืออุ่น ๆ พ่น/ล้างจมูก, การสูดดมไอน้ำเดือด และการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ และสารระคายเคืองจมูก หากยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ ผู้ป่วยสามารถใช้ยาต้านฮิสทามีน และยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่อยู่ในระดับ B เป็นครั้งคราว (ตารางที่ 3 และ 4) ไม่แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดปากแหว่งในทารก

               ไม่แนะนำให้ผู้ป่วยทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) แม้จะพบได้น้อยมาก แต่ถ้าเป็นการฉีดวัคซีนภูมิแพ้ (allergen immunotherapy) ถ้าเริ่มต้นมาก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ สามารถให้ต่อไปได้ด้วยวัคซีนขนาดต่ำ โดยไม่พบว่าทำให้เกิดภาวะผิดปกติในทารก แต่เนื่องจากมีความเสี่ยงของการแพ้อย่างรุนแรง จึงต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และไม่แนะนำให้เริ่มต้นการรักษานี้ หากกำลังตั้งครรภ์ หรือวางแผนว่าจะมีครรภ์

               การผ่าตัดเพื่อควบคุมเลือดกำเดาไหล และเพื่อรักษาโรคไซนัสอักเสบ หรือโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ควรทำในรายที่จำเป็นจริงๆ เมื่อให้การรักษาด้วยยาแล้วไม่ดีขึ้น การศึกษาบางการศึกษา รายงานการคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หลังจากการดมยาสลบในช่วง 6 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากยาสลบ รวมทั้งยาบรรเทาอาการปวดพวก narcotics ไม่ว่าจะเป็นการสูดดมหรือได้รับทางหลอดเลือด อาจมีผลต่อทารกได้

               โดยสรุป การรักษาภาวะเลือดกำเดาไหล และโรคจมูก และ/หรือไซนัสในหญิงตั้งครรภ์ ควรให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อแม่และทารก และขณะเดียวกัน ควรมีอัตราเสี่ยงต่อแม่และทารกต่ำสุด เมื่อให้การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ (conservative treatment) แล้วไม่ดีขึ้น ควรให้ยาที่มีอัตราเสี่ยงต่อแม่และทารกต่ำที่สุด(ระดับ B) การส่งตรวจภาพทางรังสี ควรทำหลังจากอายุครรภ์ 17 สัปดาห์ไปแล้ว การผ่าตัด ควรเป็นทางเลือกสุดท้าย หลังจากให้การรักษาทุกวิธีแล้วไม่ดีขึ้น สิ่งสำคัญที่สุดสำหรับแพทย์ ผู้ให้การรักษาหญิงตั้งครรภ์ คือ ควรพูดคุยกับผู้ป่วย ถึงการสืบค้นเพิ่มเติม และการรักษาแต่ละชนิด ว่าควรทำ หรือไม่ มีอัตราเสี่ยงต่อแม่และทารกมากน้อยเพียงใด และควรได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ป่วยด้วยเสมอ

Download File