Image
Login เข้าสู่ระบบ

การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

Last update: 26.05.2014


การผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ ปารยะ อาศนะเสน
ภาควิชา โสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล

 

 

 

               โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบได้บ่อย โดยมีการประมาณว่า มีผู้ที่เป็นโรคนี้ 600 ล้านคนทั่วโลก และอุบัติการณ์ของโรคนี้กำลังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ อาการที่นำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุด คือ อาการคัดจมูก ซึ่งมักเกิดจากเยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง (รูปที่ 1) บวมโต แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีสาเหตุมาจากกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างที่มีขนาดใหญ่ หรือกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างมีการกางออกมาทางผนังกั้นช่องจมูกเกินไป

               การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ประกอบด้วย การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น การจัดสภาพแวดล้อมที่ผู้ป่วยอยู่อาศัย ให้มีสิ่งกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ (เช่น สารก่อภูมิแพ้, สารระคายเคืองต่างๆ, อากาศที่เปลี่ยนแปลง) น้อยที่สุด และดูแลสุขภาพตนเอง ได้แก่ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ, ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการใช้ยาบรรเทาอาการ โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์พ่นจมูก, ยาต้านฮิสทามีน, ยาหดหลอดเลือด, ยาต้านลิวโคไทรอีน

               การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด ไม่ใช่วิธีการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ในผู้ป่วยทั่วไป มักทำในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่ใช้วิธีรักษาดังกล่าวข้างต้นเต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น หรือใช้วิธีดังกล่าวแล้วอาการดีขึ้น แต่ไม่ต้องการใช้ยาแล้ว หรือทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้

บทบาทของเทอร์บิเนตอันล่างในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
               เทอร์บิเนตอันล่าง มีความสำคัญในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจาก เยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างมีบริเวณกว้าง สามารถรับการกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมภายนอกได้ เมื่อมีสิ่งกระตุ้นบ่อยๆ ก็จะทำให้มีการอักเสบของเยื่อบุจมูกบ่อยๆ นานๆเข้า ทำให้มีการสะสมของเซลล์ที่สร้างน้ำเมือกและต่อมน้ำเมือกมากขึ้น, มีการแทรกและฝังตัวของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบที่เพิ่มจำนวนมากขึ้น ทำให้เทอร์บิเนตอันล่างมีการขยายขนาด เมื่อผู้ป่วยได้รับสิ่งกระตุ้น จะทำให้เยื่อบุบน เทอร์บิเนตอันล่างมีการบวมขึ้น ทำให้เกิดอาการคัดจมูก และทำให้ต่อมสร้างน้ำมูกในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างทำงานมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการน้ำมูกไหลออกมา หรือไหลลงคอ กลายเป็นเสมหะ นอกจากนั้นทำให้เส้นประสาทในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างถูกกระตุ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคัน, จาม, ปวด, แสบโพรงจมูก

การผ่าตัดบริเวณเทอร์บิเนตอันล่าง
               การใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น มีจุดมุ่งหมายในการลดบวม (ลดอาการคัดจมูก) และลดความไว (ลดอาการคัน, จาม, น้ำมูกไหล) ของเยื่อบุจมูก โดยเฉพาะเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ขณะที่การผ่าตัดสามารถมุ่งเป้าไปที่เยื่อบุจมูก (ลดอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหล) หรือส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง (ลดอาการคัดจมูก) ก็ได้ การผ่าตัดบริเวณเทอร์บิเนตอันล่าง จะทำให้เกิดแผลเป็น และเนื้อเยื่อพังผืดใต้เยื่อบุจมูก ทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวมลง โพรงจมูกกว้างขึ้น ทำให้อาการคัดจมูกน้อยลง และทำลายต่อมสร้างน้ำมูก, เส้นประสาท และเส้นเลือด ส่งผลให้อาการน้ำมูกไหล, คัน, จาม, ปวด และแสบโพรงจมูกลดน้อยลง ในสมัยก่อนนิยมการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน (partial inferior turbinectomy) (รูปที่ 2) หรือตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด (radical or total inferior turbinectomy) แต่การผ่าตัดดังกล่าว ทำให้มีการสูญเสียเนื้อเยื่อจมูกที่ทำหน้าที่ปรับอากาศให้อุ่นและชื้นขึ้น, สูญเสียตัวรับความรู้สึกของจมูกที่อยู่บนผิวของเทอร์บิเนตอันล่าง รวมทั้งสูญเสียขนกวัดที่ช่วยในการกรองเชื้อโรค ฝุ่นละออง และสารเคมีต่างๆ ทำให้เกิดปัญหาโรคเยื่อบุจมูกเหี่ยวฝ่อตามมา รวมทั้งทำให้เกิดเลือดออก, พังผืด, อาการปวด และสะเก็ดบนเยื่อบุจมูกมากหลังผ่าตัด ความนิยมในการตัดเทอร์บิเนตอันล่างดังกล่าว จึงลดน้อยลงไป
               ก่อนทำการผ่าตัด แพทย์จะประเมินหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีอาการไม่ดีขึ้น โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งการสืบค้นที่เหมาะสมเพิ่มเติม การซักประวัติได้แก่ อาการของผู้ป่วย เป็นมากข้างใด ซ้ายหรือขวา ความรุนแรง ความถี่ ระยะเวลาที่เป็น สิ่งที่กระตุ้นทำให้เกิดอาการ การตรวจร่างกาย แพทย์จะตรวจโพรงจมูก โดยดูผนังกั้นช่องจมูก, เทอร์บิเนตอันล่าง, รูเปิดของโพรงไซนัส ทั้งก่อนและหลังพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topical decongestant) แพทย์จะทำการส่องกล้องตรวจโพรงจมูก ก่อนผ่าตัดผู้ป่วย ทั้งก่อนและหลังพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ เพื่อดูว่ามีโรคอื่นร่วม ที่ทำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีอาการไม่ดีขึ้นหรือไม่ เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด, ไซนัสอักเสบ, ริดสีดวงจมูก, เนื้องอก, ต่อมอดีนอยด์หลังโพรงจมูกโต, เยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่างทางด้านหลังบวมโต ถ้าพบว่าสาเหตุของอาการทางจมูก ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่นๆ แต่เกิดจากการที่เทอร์บิเนตอันล่างบวมโต แพทย์จะประเมินต่อว่า การบวมโตนั้นเกิดจากความผิดปกติของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง หรือเกิดจากการบวมหนาของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างโดยพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ เข้าไปในโพรงจมูก แล้วถามอาการของผู้ป่วย และตรวจซ้ำ ถ้าอาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้นหลังพ่นยา และขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างลดลง แสดงว่าเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่างซึ่งมีการบวม เป็นสาเหตุของอาการคัดจมูก ในทางตรงกันข้าม ถ้าอาการคัดจมูกไม่ดีขึ้นหลังพ่นยา หรือไม่มีการลดขนาดลงของเทอร์บิเนตอันล่างจากการตรวจ แพทย์จะนึกถึงความผิดปกติทางด้านโครงสร้าง เช่น กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างโต หรือกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างมีการกางออกมาทางผนังกั้นช่องจมูก (รูปที่ 3) ซึ่งจะนำมาสู่การเลือกวิธีผ่าตัดต่อไป ในผู้ป่วยบางราย อาจต้องส่งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของจมูกและไซนัสร่วมด้วย
               การผ่าตัดอาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรง และการผ่าตัดโรคอื่นที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

1. การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรง
               การผ่าตัดเพื่อลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย ว่ามีความผิดปกติที่กระดูก เทอร์บิเนตอันล่าง (มีขนาดโต หรือมีการกางออกของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างมาทางผนังกั้นช่องจมูก) หรือ เยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างบวมหนา ซึ่งความผิดปกติดังกล่าว อาจพบเพียงชนิดเดียว หรือพบร่วมกันหลายชนิดก็ได้

               1.1) การผ่าตัดลดขนาดของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง
เครื่องมือที่ใช้ได้แก่ กรรไกร, forceps, เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด (microdebrider) หรือเครื่องมือสลายกระดูก (ultrasonic bone aspirator) อาจตัดทั้งกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปพร้อมกับเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างก็ได้ แต่นิยมสอดเครื่องมือเข้าไปใต้เยื่อบุผิวจมูก (เพื่อให้เยื่อบุผิวยังอยู่เป็นปกติ) เพื่อเอากระดูกเทอร์บิเนตอันล่างบางส่วนออก เพื่อให้เทอร์บิเนตอันล่างมีขนาดเล็กลง

               1.2) การผ่าตัดลดขนาดของเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่าง
เครื่องมือที่ใช้ได้แก่ forceps, เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด, เลเซอร์, จี้ไฟฟ้า หรือใช้คลื่นวิทยุ (radiofrequency) เพื่อลดขนาดหรือความหนาของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างลง อาจผ่าตัดเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างจากภายนอกก็ได้ แต่นิยมสอดเครื่องมือเข้าไปผ่าตัดใต้เยื่อบุผิวจมูก ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น

               1.3) การทำให้กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปชิดกับผนังด้านข้างของจมูก
การทำให้กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปชิดกับผนังด้านข้างของจมูก (lateralization outfracture) จะทำให้โพรงจมูกกว้างขึ้นการทำให้กระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปชิดกับผนังด้านข้างของจมูก (lateralization outfracture) จะทำให้โพรงจมูกกว้างขึ้น

               รายละเอียดของการผ่าตัดชนิดต่างๆมีดังนี้

การตัดเทอร์บิเนตอันล่าง
               การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด เป็นการรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มาเป็นระยะเวลานานแล้ว ซึ่งทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการเอาส่วนของกระดูกและเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่างออกมากที่สุด อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายยังคงรู้สึกคัดจมูก แม้จมูกจะโล่ง เนื่องจากสูญเสียเนื้อเยื่อจมูกที่ใช้รับรู้ถึงอากาศที่ผ่านเข้า-ออกจมูกที่เรียกว่า “ empty nose syndrome” นอกจากนั้น ผลข้างเคียงที่อาจพบหลังผ่าตัดได้แก่ เลือดออก, สะเก็ด และพังผืด การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมดนี้จึงได้รับความนิยมน้อยลงมาก เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าการผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่างชนิดอื่นๆ

               การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน (รูปที่ 2) เป็นการตัดด้านหน้า 1 ใน 3 ของ เทอร์บิเนตอันล่างออก ทั้งส่วนของกระดูกและเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัด เนื่องจากเส้นเลือดที่เลี้ยงเทอร์บิเนตอันล่างเข้าทางด้านหลัง การตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน จะเกิดปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัดน้อยกว่าการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด ถ้ามีเลือดออก ก็สามารถทำให้หยุดได้ง่ายจากทางด้านหน้า การผ่าตัดนี้เริ่มจากการฉีดยาชาผสมยาหดหลอดเลือด เช่น adrenaline ที่เทอร์บิเนตอันล่าง หลังจากรอฤทธิ์ยาชา และยาหดหลอดเลือดแล้ว ใช้ที่หนีบ หนีบเทอร์บิเนตอันล่างส่วนที่จะตัดออก และรอสักครู่ ก่อนจะตัดเทอร์บิเนตอันล่างด้วยกรรไกร หรือมีด แล้วใช้จี้ไฟฟ้า จี้ขอบของเยื่อบุจมูก เพื่อห้ามเลือด หรือจะใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด, เลเซอร์, จี้ไฟฟ้า หรือใช้คลื่นวิทยุ ตัดเทอร์บิเนตอันล่างเลยก็ได้ หลังการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกบางส่วน อาการคัดจมูกของผู้ป่วยจะดีขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้แก่ สะเก็ด และพังผืด คล้ายการตัดเทอร์บิเนตอันล่างออกทั้งหมด แต่เกิดน้อยกว่า

การทำลายเยื่อบุของเทอร์บิเนตอันล่างจากภายนอก
               มีการใช้เลเซอร์หลายชนิด เช่น carbon dioxide (CO2), neodymium: yttrium- aluminumgarnet (Nd: YAG), holmium: yttrium- aluminumgarnet (Ho: YAG), potassium titanyl phosphate (KTP), diode, argon plasma ในการตัดบางส่วนของเทอร์บิเนตอันล่าง หรือตัดเทอร์บิเนตอันล่างทั้งหมด และใช้ทำลายผิวของเทอร์บิเนตอันล่าง (laser ablation) ซึ่งข้อดีของการใช้เลเซอร์คือ มีปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัดน้อย แต่ผลข้างเคียงที่อาจพบได้หลังผ่าตัดคือ สะเก็ด และเยื่อบุ เทอร์บิเนตอันล่างเหี่ยวฝ่อ รวมทั้งพังผืด ซึ่งอาจเกิดได้ระหว่างเทอร์บิเนตอันล่างและผนังกั้นช่องจมูก หลังใช้เลเซอร์ลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างของผู้ป่วยจมูกโรคอักเสบภูมิแพ้ อาการคัดจมูกจะดีขึ้น

               นอกจาก เลเซอร์ แล้วมีการใช้จี้ความเย็น (cryotherapy) ในการทำลายผิวของเทอร์บิเนตอันล่างโดยทำให้เกิดผลึกน้ำแข็งในเซลล์เยื่อบุจมูก เกิดการทำลายของเยื่อหุ้มเซลล์ที่อุณหภูมิ -12oC และมีการอุดตันของเส้นเลือดใต้เยื่อบุจมูก เกิดเนื้อเยื่อขาดเลือด และมีการทำลายของเนื้อเยื่อจมูกตามมา หรือใช้จี้ไฟฟ้าทำลายผิวของเทอร์บิเนตอันล่างก็ได้ การผ่าตัดที่มีการทำลายเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่างนี้ ได้รับความนิยมน้อยลงเรื่อยๆในปัจจุบัน เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น

การหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปทางด้านข้าง (lateralization outfracture of IT)
               การหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปทางด้านข้าง (รูปที่ 3) จะทำบริเวณส่วนหน้าและล่างของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง ซึ่งส่วนนี้เป็นส่วนที่สำคัญในการกำหนดค่าความต้านทานในโพรงจมูก การหักนิยมใช้เครื่องมือหักเทอร์บิเนตอันล่าง ไปทางด้านข้าง จนกระทั่งได้ยินเสียงกระดูกหัก การผ่าตัดวิธีนี้จะทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้นในระดับปานกลาง มีผลข้างเคียงน้อย แต่ผลที่ได้อาจชั่วคราว เพราะเทอร์บิเนตอันล่างอาจดีดตัวกลับมาได้ อย่างไรก็ตาม เป็นการผ่าตัดที่ทำง่าย ผู้ป่วยมักจะทนต่อการผ่าตัดได้ดี ข้อจำกัดของวิธีนี้คือ ขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างจริงๆ แล้วไม่ได้ถูกลดขนาดลง และไม่ได้เอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออกเลย


การผ่าตัดที่ทำให้เกิดรอยโรคใต้เยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง และเอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออก
               การผ่าตัดส่วนใหญ่ของเทอร์บิเนตอันล่าง มีแนวโน้มที่จะรักษาเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างชั้นผิวมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียง ดังกล่าวข้างต้น ขณะที่สามารถลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยทำให้เกิดรอยโรคใต้เยื่อบุจมูก เพื่อทำให้เกิดพังผืด หรือเอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างใต้เยื่อบุผิวออก โดยแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มที่เอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออก, กลุ่มที่เอากระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออก และกลุ่มที่เอาทั้งเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่าง และกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออก การผ่าตัดที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ กาผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยใช้แสงเลเซอร์, จี้ไฟฟ้า, คลื่นความถี่วิทยุ, เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด, เครื่องมือสลายกระดูก, การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยการเลาะใต้เยื่อบุผิว

               - การใช้แสงเลเซอร์ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง
การใช้เลเซอร์ผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่าง (รูปที่ 4) จะทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อบุจมูก ทำให้เกิดพังผืดใต้เยื่อบุจมูก และทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวม การใช้แสงเลเซอร์ผ่าตัด มักจะทำในแนวเส้นตรงจากด้านหน้าไปหลังของเทอร์บิเนตอันล่าง หรือจะทำเฉพาะส่วนของเทอร์บิเนตอันล่างก็ได้ การศึกษาเนื้อเยื่อของเยื่อบุจมูกหลังใช้เลเซอร์ผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่าง พบว่าต่อมสร้างน้ำมูกมีจำนวนน้อยลง ทำให้ผู้ป่วยมีน้ำมูกไหลออกมานอกจมูก หรือไหลลงคอกลายเป็นเสมหะน้อยลงด้วย และยังทำให้อาการคัน, จาม, คัดจมูก น้อยลงด้วย การผ่าตัดวิธีนี้ง่ายในการทำ โดยเฉพาะสามารถทำผ่าตัดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ที่คลินิกผู้ป่วยนอกได้ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ การเกิดพังผืด, เยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างตาย เห็นกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง ข้อดีคือ มีเลือดออกน้อย ไม่ต้องใช้วัสดุห้ามเลือดหลังทำผ่าตัด แต่มีข้อเสียคือ อุปกรณ์มีขนาดใหญ่ และมีราคาสูงมาก

               - การใช้จี้ไฟฟ้าลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง
การลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยใช้จี้ไฟฟ้า (รูปที่ 5) เป็นการผ่าตัดที่นิยมทำมาเป็นระยะเวลานาน สามารถทำได้โดยแทงเข็มจี้ไฟฟ้าเข้าไปในเนื้อเยื่อที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ไปจนถึงด้านหลัง เทคนิคนี้ทำให้เนื้อเยื่อที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างมีอุณหภูมิสูงขึ้น ทำให้เกิดการบาดเจ็บ และการทำลายของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้เกิดพังผืด และการหดลดปริมาตรของเยื่อบุเทอร์บิเนตอันล่าง อย่างไรก็ตาม วิธีนี้อาจมีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้เกิดสะเก็ด และผลข้างเคียงอื่นๆตามมาได้ แต่เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย และรวดเร็ว สามารถทำในคลินิกผู้ป่วยนอก หรือในห้องผ่าตัดก็ได้ อุปกรณ์ที่ใช้ก็มักมีอยู่แล้วในห้องผ่าตัดทุกที่

               - การใช้คลื่นความถี่วิทยุลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง
เป็นการแทงเข็มเข้าไปในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง แล้วปล่อยคลื่นความถี่วิทยุเข้าไปในเนื้อเยื่อ (รูปที่ 6) ซึ่งจะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน ทำให้เนื้อเยื่อของจมูกตาย เกิดการซ่อมแซม และพังผืดตามมา เกิดการหด และลดปริมาตรของเยื่อบุจมูก โดยที่ยังรักษาผิวเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง และการทำงานของขนกวัด บนเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างไว้ได้ ผลของการลดอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหล และ เสมหะลงคอ จะเห็นชัดเจนใน 4-6 สัปดาห์ และเห็นผลสูงสุด 2 เดือนหลังผ่าตัด มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การใช้คลื่นความถี่วิทยุ สามารถทำให้อาการคัน, จาม, คัดจมูก, น้ำมูกไหล ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ลดลง และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น และผลการรักษาดังกล่าวอยู่นานถึง 5 ปี หลังผ่าตัด นอกจากนั้น ยังทำให้การรับกลิ่นของผู้ป่วยดีขึ้นด้วย
               Coblation เป็นการใช้คลื่นความถี่วิทยุชนิดหนึ่ง ทำลายเนื้อเยื่อจมูกที่อยู่ใต้ผิว และทำให้เกิดพังผืดตามมา แต่มีพลังงานและใช้อุณหภูมิน้อยกว่า ทำให้มีอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่าคลื่นความถี่วิทยุธรรมดา ทำให้เป็นที่นิยมในการผ่าตัดผู้ป่วยเด็ก และผู้ใหญ่ โดยสามารถทำผ่าตัดได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่
               ผู้ป่วยมักจะทนการใช้คลื่นความถี่วิทยุ และ Coblation ผ่าตัดได้ดี มีผลข้างเคียงจากการผ่าตัดน้อย เนื่องจากทำให้เนื้อเยื่อจมูกมีอุณหภูมิสูงประมาณ 60- 70oC ต่างจากการจี้ไฟฟ้า ซึ่งทำให้เนื้อเยื่อจมูกมีอุณหภูมิสูงถึง 400- 600oC ทำให้การแพร่กระจายของความร้อนไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่า และได้ผลดีในการลดอาการต่างๆ ของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ข้อดีของการผ่าตัดวิธีนี้คือ ทำผ่าตัดง่าย รวดเร็ว มีเลือดออกน้อยมาก ไม่ต้องใส่วัสดุห้ามเลือดในโพรงจมูก ข้อเสียคือ อุปกรณ์ที่ใช้มีราคาสูง และผลที่ได้รับจากการผ่าตัด ไม่สามารถประเมินได้ในขณะที่ทำการผ่าตัด

               - การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยการเลาะใต้เยื่อบุผิว (submucosal resection of inferior turbinate)
เป็นการผ่าตัดลดขนาดของเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างที่บวม โดยพยายามเก็บเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่างไว้ เพื่อให้ขนกวัดและเยื่อบุจมูกยังทำหน้าที่ได้เหมือนเดิม การผ่าตัดชนิดนี้ทำโดยลงแผลที่เยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง และยกเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่าง แล้วใช้เครื่องมือคีบ หรือตัดส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออก และมักจะเอาส่วนเนื้อเยื่อที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างออกไปด้วย แล้วม้วนเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างกลับมาคลุมส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างที่เหลือ การผ่าตัดวิธีนี้ทำให้ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีอาการคัดจมูก, คัน, จาม, น้ำมูกไหลลดลง วิธีนี้เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย อุปกรณ์ที่ใช้ก็มักมีอยู่แล้วในห้องผ่าตัดทุกที่

               - การใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูด ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง
เป็นการใช้เครื่องมือ ซึ่งมีที่ตัดอยู่ที่ปลาย และมีการต่อเครื่องดูดเข้ากับเครื่องมือ ใส่เข้าไปในเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างผ่านทางแผลเล็กๆ ที่ลงบนเยื่อบุที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่างทางด้านหน้า (รูปที่ 7) โดยใส่เครื่องมือนี้ใต้เยื่อบุผิว เครื่องมือดังกล่าวจะดูดและตัดเนื้อเยื่อจมูก รวมทั้งกระดูกบางส่วนของเทอร์บิเนตอันล่างออก ทำให้สามารถลดขนาดของเยื่อบุจมูกที่บวมลงได้ การผ่าตัดวิธีนี้มีประสิทธิภาพในการลดอาการคัดจมูก, จาม, น้ำมูกไหล, ปวดศีรษะ และทำให้การรับกลิ่นดีขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้แก่ การทะลุของเครื่องมือผ่านเยื่อบุจมูก, เลือดออก, พังผืด, แผลที่ให้เครื่องมือเข้าไปในเยื่อบุจมูกไม่ปิดสนิท และมีสะเก็ด ข้อดีของการผ่าตัดโดยวิธีนี้คือ ใช้อุปกรณ์เดียวกับการผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง (endoscopic sinus surgery) ในกรณีที่ผู้ป่วยทำผ่าตัดไซนัสร่วมด้วย สามารถใช้อุปกรณ์เดิมได้ การผ่าตัดวิธีนี้สามารถกะขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างที่ต้องการได้อย่างแม่นยำ ข้อเสียคือ มีเลือดออกมากกว่าวิธีที่ทำให้เกิดบาดแผล หรือพังผืดใต้เยื่อบุผิวเทอร์บิเนตอันล่าง และต้องใช้วัสดุห้ามเลือดใส่ในโพรงจมูกหลังผ่าตัด

               - การใช้เครื่องมือสลายกระดูก (ultrasonic bone aspirator) ลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง
เป็นการผ่าตัดที่ใช้เทคโนโลยีใหม่ โดยปล่อยคลื่นอัลตร้าซาวน์เพื่อที่สลายกระดูก (รูปที่ 8) และใช้น้ำฉีดเข้าไป และมีเครื่องดูดน้ำ และชิ้นส่วนของกระดูกออกมา ข้อดีของเครื่องมือชนิดนี้คือ มีความจำเพาะกับเนื้อเยื่อ ซึ่งก็คือกระดูกค่อนข้างสูง ทำให้มีการสั่นสะเทือนของกระดูก และแตกออก (แทนที่จะมีหัวกรอ หรือใบมีดตัด ซึ่งอาจทำให้การควบคุมปลายเครื่องมือเป็นไปได้ยาก) ทำให้สามารถเอาชิ้นส่วนของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่มีการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ
               การทำผ่าตัดเริ่มจากลงแผลที่ด้านหน้าของเทอร์บิเนตอันล่าง และใช้เครื่องมือใส่เข้าไปในเนื้อเทอร์บิเนตอันล่างเพื่อไปสลายกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างได้อย่างแม่นยำ โดยมีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวเทอร์บิเนตอันล่างน้อยมาก ทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น โดยเครื่องมือชนิดใหม่นี้ มีประสิทธิภาพดีในการรักษา ปลอดภัย และมีผลข้างเคียงน้อยมาก จัดเป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
               - การตัดเส้นประสาท Vidian (Vidian neurectomy)
เป็นการตัดเส้นประสาทในจมูก ซึ่งจะมีผลในการบรรเทาอาการจาม และน้ำมูกไหล ปัจจุบันนิยมทำการผ่าตัดวิธีนี้น้อยลง เนื่องจากผลข้างเคียงจากการผ่าตัด ซึ่งที่พบบ่อยและมักเป็นอยู่นาน ได้แก่ ตาแห้ง ซึ่งผู้ป่วยมักจะต้องใช้น้ำตาเทียมบรรเทาอาการเป็นประจำ ผลข้างเคียงอื่นๆ ที่พบได้แก่ อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6, ความผิดปกติของกล้ามเนื้อตา, เลือดออกหลังผ่าตัด รวมทั้งการกลับเป็นซ้ำของอาการผู้ป่วยหลังจาก 1 ปีไปแล้ว

การเลือกวิธีผ่าตัดเทอร์บิเนตอันล่างในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
               การเลือกชนิดของการผ่าตัดในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่ละราย ควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ความชอบของผู้ป่วย, ความชำนาญของแพทย์, สาเหตุที่ทำให้อาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น จากหลักฐานทางการแพทย์ปัจจุบันพบว่า
               1. การผ่าตัดทุกวิธีมีประโยชน์ โดยทำให้อาการของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น โดยเฉพาะอาการคัดจมูก
               2. การผ่าตัดที่พยายามเก็บเยื่อบุที่ผิวเทอร์บิเนตอันล่างไว้ หรือพยายามให้มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุที่ผิวเทอร์บิเนตอันล่างน้อยที่สุด มีประโยชน์หลายอย่าง เช่น เกิดปัญหาสะเก็ดคลุมที่แผลผ่าตัด, ปวด, เลือดออก, การอักเสบติดเชื้อของกระดูกเทอร์บิเนตอันล่าง, พังผืดยึดติด น้อยหลังผ่าตัด และยังทำให้จมูกสามารถทำหน้าที่ทางสรีรวิทยาที่ปกติต่อไปได้ เช่น ขนกวัดบนเยื่อบุผิวจมูก สามารถพัดโบก และกำจัดเชื้อโรค และฝุ่นละอองได้, เยื่อบุจมูกมีการหลั่งสาร ซึ่งทำหน้าที่ต่อต้านเชื้อโรคต่างๆ และจมูกสามารถให้ความอบอุ่น และความชื้นแก่ลมหายใจที่จะผ่านเข้าไปสู่ปอด
               3. การเอาเนื้อเยื่อของเทอร์บิเนตอันล่างออกใต้เยื่อบุผิว (เช่น การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างโดยการเลาะใต้เยื่อบุผิว, การใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูดลดขนาดเทอร์บิเนตอันล่าง) มักจะได้ผลในการลดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้มากและนานกว่า วิธีที่ทำให้เกิดบาดแผล หรือพังผืดใต้เยื่อบุผิวเทอร์บิเนตอันล่าง (เช่น การใช้คลื่นความถี่วิทยุ หรือเลเซอร์)
               4. การตัดเอาส่วนของเทอร์บิเนตอันล่างออก สามารถเอาเนื้อเยื่ออ่อนและแข็ง (กระดูก) ของเทอร์บิเนตอันล่างออกได้มาก แต่ก็มีภาวะแทรกซ้อน หรือผลข้างเคียงหลังผ่าตัดมากตามไปด้วย
               5. แพทย์อาจจะใช้การผ่าตัดหลายๆวิธีร่วมกัน (เช่น การใช้คลื่นความถี่วิทยุ ร่วมกับการหักกระดูกเทอร์บิเนตอันล่างไปทางด้านข้าง) จะทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ดีกว่าการผ่าตัดวิธีใดวิธีหนึ่ง

2. การผ่าตัดโรคอื่นที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
2.1) การผ่าตัดผนังกั้นช่องจมูกคด
               การผ่าตัดวิธีนี้ มีบทบาทในการช่วยลดอาการคัดจมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีผนังกั้นช่องจมูกคด เช่น กระดูกอ่อนของผนังกั้นช่องจมูกคด (cartilaginous deviation) หรือมีปุ่มกระดูกของผนังกั้นช่องจมูกยื่นออกมา (bony spurs) ซึ่งผนังกั้นช่องจมูกคด มีส่วนทำให้ผู้ป่วยมีอาการคัดจมูกอย่างชัดเจน การผ่าตัดวิธีนี้ มักจะทำร่วมกับการผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง หรือการผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง

2.2) การผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง
               นิยมทำในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีโรคอื่นร่วมด้วย เช่น ไซนัสอักเสบ, ริดสีดวงจมูก โดยจุดมุ่งหมายของการผ่าตัด คือทำให้จมูกผู้ป่วยโล่ง และลดผลของการที่รูเปิดของโพรงไซนัสอุดตัน การผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออก และการเปิดโพรงไซนัส รวมทั้งรูเปิดให้กว้าง จะทำให้โรคของไซนัสดีขึ้น และช่วยให้ยารับประทาน และยาเฉพาะที่ เข้าถึงไซนัสที่อักเสบได้ดีขึ้น การผ่าตัดชนิดนี้อาจทำร่วมกับ การผ่าตัดลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง เพื่อลดอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

สรุป
               โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบได้บ่อย การผ่าตัด มีจุดประสงค์ทำให้ทางเดินหายใจในช่องจมูกโล่งขึ้น โดยการลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนั้น การผ่าตัดยังช่วยลดการทำงานของต่อมสร้างน้ำมูก และเส้นประสาทที่มาเลี้ยงเทอร์บิเนตอันล่าง ทำให้อาการน้ำมูกไหล หรือน้ำมูกไหลลงคอ และอาการคัน, จาม, แสบ, ปวด ลดน้อยลงด้วย

               ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจมีผนังกั้นช่องจมูกคด, ไซนัสอักเสบ หรือริดสีดวงจมูกร่วมด้วย ซึ่งอาจจำเป็นต้องทำผ่าตัด เทอร์บิเนตอันล่าง เป็นอวัยวะที่มีส่วนทำให้เกิดอาการต่างๆของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มากที่สุด ถึงแม้มีการผ่าตัดหลายวิธีที่จะลดการทำงาน และขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง แต่ยังไม่มีการผ่าตัดใด ที่ถือเป็นมาตรฐานในการรักษา การผ่าตัดแต่ละวิธีมีข้อดี และข้อเสียต่างกันไป ปัจจุบันมีแนวโน้มที่ใช้การผ่าตัดที่มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวของเทอร์บิเนตอันล่างน้อยที่สุด และมีการเอาเนื้อเยื่อใต้ชั้นเยื่อบุผิวออก การเลือกชนิดของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับส่วนของเทอร์บิเนตอันล่าง ที่จะเอาออก หรือลดขนาด (เนื้อเยื่ออ่อน หรือกระดูก หรือทั้ง 2 ชนิด) สถานที่ที่จะทำผ่าตัด (ที่คลินิกผู้ป่วยนอก หรือในห้องผ่าตัด) จะต้องผ่าตัดรักษาโรคที่พบร่วมด้วยไปพร้อมกันหรือไม่, ค่าเครื่องมือ อุปกรณ์ที่ใช้, ประสิทธิภาพในการลดอาการของโรค, ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น เลือดออก, พังผืด, สะเก็ด ผู้ป่วยต้องการทำผ่าตัดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือดมยาสลบ

               โดยสรุป การผ่าตัดผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น ทำได้ง่าย ได้ผลดี และมีภาวะแทรกซ้อนน้อย แต่จะประสบความสำเร็จในการบรรเทาอาการของผู้ป่วยหรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการผู้ป่วยที่ถูกต้อง และสิ่งที่ไม่ควรลืม คือ การผ่าตัดก็เหมือนกับการใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ คือเป็นการแก้ปลายเหตุ การที่จะให้ผลของการผ่าตัดดีนั้น ผู้ป่วยควรรู้ว่าสิ่งใดที่จะทำให้อาการของโรคกลับเป็นซ้ำ หรือมีอาการมากขึ้น (เช่น การสัมผัสกับของฉุน, ฝุ่น, ควัน, สิ่งระคายเคืองต่างๆ) ควรหลีกเลี่ยง และสิ่งใดที่จะทำให้อาการของโรคไม่กลับเป็นซ้ำ หรือมีอาการน้อยลง (เช่น การออกกำลังกาย) ควรปฏิบัติ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังผ่าตัด


ดาวน์โหลดเอกสารเพิ่มเติม