Image
Login เข้าสู่ระบบ

ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา

Last update: 06.09.2012


รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน สาขาวิชาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้ ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา
(Fungal Rhinosinusitis)

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน
สาขาวิชาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

         

                                                                               รูปที่1แสดงลักษณะทางพยาธิวิทยาของเชื้อราชนิด Aspergillus                  รูปที่ 2 ภาพถ่ายเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณจมูก
                                                                                         ซึ่งมีการแตกกิ่งก้านสาขาเป็นมุมแหลม (ลูกศร) :                       และไซนัส แสดงการทึบรังสีของไซนัสบริเวณโหนกแก้ม
                                                                                                                                                                                  ข้างขวา และก้อนเชื้อรา ซึ่งเห็นเป็นลักษณะก้อนแคลเซียม (ลูกศร)

                                  

                                                                                รูปที่ 3 : แสดงการผ่าตัดโดยใช้กล้องเอ็นโดสโคป                                รูปที่ 4 : แสดงกระดูกด้านข้างของโพรงจมูก (MT)
                                                                           เพื่อทำการขยายบริเวณรูเปิดของไซนัสบริเวณโหนกแก้ม            และผนังกั้นช่องจมูก (S) ที่ขาดเลือดจนมีสีดำจากเชื้อราชนิดลุกลาม
                                                                  ข้างซ้ายเห็นก้อนเชื้อรา สีดำภายในไซนัสบริเวณโหนกแก้ม(ลูกศร)
                                                                
                                                                                 

 

               ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ ชนิดลุกลาม (invasive fungal rhinosinusitis) และ ชนิดไม่ลุกลาม (non-invasive fungal rhinosinusitis) และแต่ละชนิดยังแบ่งย่อยออกเป็น 2 ชนิดย่อย รวมเป็น 4 ชนิดย่อย ผู้ป่วยจะเป็นชนิดใดขึ้นอยู่กับภูมิต้านทานของผู้ป่วย

              1.ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลาม (invasive fungal rhinosinusitis)

              1.1) ชนิดลุกลามและเฉียบพลัน (acute fulminant/ invasive fungal rhinosinusitis)

                       หมายถึงไซนัสอักเสบจากเชื้อราที่ลุกลามเข้าเส้นเลือด และมีอาการที่รวดเร็วรุนแรงภายใน 4 สัปดาห์ เป็นชนิดที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ และ มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่อง ซึ่งเม็ดเลือดขาวทำหน้าที่ได้ไม่ดี หรือ มีจำนวนน้อยกว่าปกติ เช่นผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว หรือผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เชื้อราที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ เกิดจากชนิด Aspergillus หรือ Mucor การตรวจในโพรงจมูก จะเห็นลักษณะของเนื้อตาย และมีการลุกลามไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ต้องผ่าตัดเนื้อเยื่อที่ตายออก และ ระบายฝีหนอง ร่วมกับการใช้ยาต้านเชื้อราทางหลอดเลือด มิฉะนั้นแล้ว อาจทำให้ผู้ป่วยสูญเสียการมองเห็น หรือมีการลุกลามสู่ระบบสมองและเส้นประสาท หรืออาจถึงเสียชีวิตได้

              1.2) ชนิดลุกลามและเรื้อรัง (chronic invasive fungal rhinosinusitis)

                       หมายถึงไซนัสอักเสบจากเชื้อราที่ลุกลาม และมีช่วงเวลาที่เป็นนานกว่า 4 สัปดาห์

              2. ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดไม่ลุกลาม (non-invasive fungal rhinosinusitis)

              2.1) ชนิดเป็นก้อนเชื้อรา (fungal ball)

                       เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานปกติ ผู้ป่วยมักมีอาการทางจมูก เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เป็นๆหายๆ และบางราย อาจรู้สึกตื้อๆในบริเวณไซนัสที่มีก้อนเชื้อราอยู่ ก้อนเชื้อรานี้สามารถเกิดที่ไซนัสใดก็ได้ แต่มักจะเป็นที่ไซนัสบริเวณโหนกแก้ม (maxillary sinus) มากที่สุด การรักษาคือการผ่าตัดเอาก้อนเชื้อราออก หลังผ่าตัดมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้น้อย และไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาต้านเชื้อรา

              2.2) ชนิดภูมิแพ้ (allergic fungal rhinosinusitis)

                       เป็นกลุ่มผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่มีภาวะภูมิแพ้ต่อเชื้อรา ร่วมกับอาการคัดจมูกจากริดสีดวงจมูก เกิดจากเชื้อราหลายชนิด แต่ชนิดที่พบได้บ่อยๆได้แก่ Bipolaris, Curvularia และ Alternaria การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ คือ การให้สเตียรอยด์ (ทั้งชนิดรับประทาน และชนิดพ่นจมูก), การผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออก และระบายสารคัดหลั่งออกจากโพรงไซนัส รวมทั้งการฉีดวัคซีนรักษาภาวะภูมิแพ้ต่อเชื้อรา

              อุบัติการณ์

                       ในปัจจุบัน ดูเหมือนว่าอุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อราจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ สาเหตุเกิดจากแพทย์มีความตื่นตัว และรู้ว่าเชื้อราเป็นสาเหตุที่สำคัญประการหนึ่งที่ทำให้เกิดไซนัสอักเสบ และมีการพัฒนาคุณภาพของการถ่ายภาพรังสีของไซนัสที่ดีขึ้น ทำให้สามารถเห็นบริเวณที่เป็นไซนัสอักเสบได้มากขึ้น ซึ่งแต่ก่อนอาจถูกมองข้าม เนื่องจากคุณภาพของการถ่ายภาพรังสีไม่ดีเพียงพอ

                       ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ, ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ human immunodeficiency virus (HIV) และ ผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่ได้รับเคมีบำบัด จะมีภูมิคุ้มกันที่น้อยลงอย่างมาก ทำให้มีโอกาสเกิดไซนัสอักเสบจากเชื้อราได้มากขึ้น อีกทั้งในยุคนี้มีการใช้ยาต้านจุลชีพ (เพื่อรักษาการอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย) อย่างไม่เหมาะสม เช่น การรักษาการอักเสบจากเชื้อไวรัส ด้วยยาต้านจุลชีพ ทำให้มีการรบกวนเชื้อโรคที่อยู่อาศัยตามปกติ ทำให้มีการเพิ่มจำนวนของเชื้อราในโพรงจมูกและไซนัส ซึ่งโดยปกติแล้วเชื้อราเหล่านี้ ถ้าอยู่ในภาวะที่มีสมดุลของเชื้อโรคที่อยู่อาศัยตามปกติ ก็จะไม่ทำให้เกิดโรคแต่อย่างใด

                       อย่างไรก็ตาม แม้ว่าอุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อราจะเพิ่มขึ้น แต่เมื่อเทียบกับอุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียแล้ว ไซนัสอักเสบจากเชื้อราก็พบได้ไม่บ่อยนัก และไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดไม่ลุกลามพบได้บ่อยกว่าชนิดลุกลาม

              พยาธิกำเนิดของไซนัสอักเสบจากเชื้อรา

               สามารถแบ่งได้เป็นสาเหตุเฉพาะที่ และ สาเหตุที่ภูมิต้านทานของผู้ป่วย

              1) สาเหตุเฉพาะที่ เฉพาะที่ เมื่อเชื้อราที่มีอยู่ทั่วไปในสิ่งแวดล้อม ถูกสูดเข้าไปตามลมหายใจเข้า ผ่านจมูกหรือไซนัส และพบกับสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมภายในจมูก หรือไซนัส ซึ่งเอื้อต่อการเจริญเติบโตของเชื้อรา จึงก่อให้เกิดโรคได้ สภาพแวดล้อมดังกล่าวได้แก่

              - ปัจจัยทางกายภาพ เช่น ผนังกั้นจมูกคด หรือ มีกระดูกด้านข้างของโพรงจมูก ที่มีขนาดหรือรูปร่างที่ผิดไปจากปกติ

              - ความผิดปกติของขนกวัด ที่ทำหน้าที่พัดโบกจุลชีพต่างๆออกจากโพรงจมูก หรือไซนัส เช่น เชื้อราบางชนิดผลิตสารพิษออกมา และทำอันตรายต่อขนกวัด

              - การอักเสบจากแบคทีเรีย ไวรัส หรือ ภาวะภูมิแพ้ ทำให้ช่องทางระบายน้ำมูกจากโพรงไซนัส เกิดการบวม จึงเกิดการคั่งของน้ำมูกและเชื้อราภายในโพรงไซนัส

              2) สาเหตุที่ภูมิต้านทานของผู้ป่วย สภาพภูมิต้านทานของผู้ป่วยมีผลต่อการเกิดโรคมากกว่าชนิดของเชื้อราที่ก่อโรค เช่น ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้ (2.2) มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิไวเกิน หรือ ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน (1.1) มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่อง เป็นต้น

              ไซนัสอักเสบจากเชื้อราทั้ง 4 ชนิดได้แก่

              I ) ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดเป็นก้อนเชื้อรา (fungal ball)

               ก้อนเชื้อราในโพรงไซนัส มักจะถูกพบโดยบังเอิญในผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง และ มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีช่วงอายุ 60-70 ปี ที่มีอาการคัดจมูก ปวดตึงๆบริเวณใบหน้า และ มีน้ำมูกไหลลงคอ ผู้ป่วยเหล่านี้ มักจะถูกสงสัยว่าเป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมาก่อน เนื่องจาก โดยอุบัติการณ์แล้ว ไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย พบได้บ่อยกว่าไซนัสอักเสบที่มีสาเหตุจากเชื้อรา ผู้ป่วยจึงมักจะได้รับยาต้านจุลชีพรักษาการอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย และได้ยาต้านฮิสทามีน และ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมาแล้ว แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ไม่มีความผิดปกติของภูมิต้านทานของร่างกาย ไม่ว่าจะเป็นแบบภูมิไวเกินหรือภูมิต้านทานบกพร่อง ตำแหน่งของไซนัสที่มักพบก้อนเชื้อรา คือ ไซนัสบริเวณโหนกแก้ม แต่อาจเกิดที่ไซนัสอื่นๆได้เช่นกัน ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการน้อยมากจนไม่ได้สังเกต และอาจพบลักษณะที่สงสัยก้อนเชื้อรานี้จากการตรวจทางรังสีวิทยา การตรวจในโพรงจมูกอาจพบหนองไหลออกจากรูเปิดของไซนัสที่มีก้อนเชื้อราอยู่ได้ประมาณร้อยละ 40 และ พบว่าประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยมีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย

              เกณฑ์การวินิจฉัย

               ผู้ป่วยมักมีประวัติเป็นไซนัสอักเสบที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยทั่วไป (เนื่องจาก เป็นเชื้อรา จึงไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ) การตรวจร่างกายพบว่าเป็นการอักเสบที่เป็นกับไซนัสเดี่ยวๆ การตรวจทางรังสี พบว่าไซนัสที่มีการอักเสบจะมีลักษณะทึบรังสีซึ่งอาจมี ก้อนแคลเซียมเป็นบางจุด ชนิดของเชื้อราที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดก้อนเชื้อรา ได้แก่ Aspergillus เป็นส่วนใหญ่ และ เมื่อส่งเยื่อบุไซนัสตรวจ จะพบว่าไม่มีการลุกลามของเชื้อรา

              ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค

               เชื้อรา เมื่อถูกสูดเข้ามากับลมหายใจ และ ค้างอยู่ในโพรงจมูก หรือไซนัส และพบกับสภาพแวดล้อมในจมูกและไซนัสที่เหมาะสม จะทำให้มีการเพิ่มจำนวนของเชื้อรานั้น เหตุการณ์เหล่านี้ อาจเกิดขึ้นหลังจากมีการติดเชื้อแบคทีเรียนำมาก่อนก็ได้ หรือ อาจเกิดขึ้นหลังจากมีการอักเสบของรากฟันกรามบน เนื่องจากรากฟันดังกล่าวอยู่ใกล้ต่อไซนัสบริเวณโหนกแก้ม

               การดำเนินโรคของไซนัสอักเสบชนิดเป็นก้อนเชื้อรา มักจะเป็นอย่างช้าๆ และ ไม่รุนแรง ผู้ป่วยอาจมีอาการเป็นเดือนหรือเป็นปี ก่อนที่จะสามารถวินิจฉัยได้ การส่งตรวจทางรังสีมักพบว่าเป็นที่ไซนัสเดี่ยวๆร้อยละ 90ม

               การรักษาก้อนเชื้อราในโพรงไซนัส ประกอบด้วย การระบายรูเปิดของไซนัส และนำก้อนเชื้อราที่อยู่ในไซนัสนั้นออกมา ส่วนใหญ่ใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก และทำการขยายรูเปิดของไซนัสหลังจากผ่าตัด ควรให้ผู้ป่วยล้างจมูก และ แพทย์ควรล้างไซนัสให้ผู้ป่วย จนกว่าเยื่อบุไซนัสจะกลับคืนสู่สภาพปกติ พบโอกาสที่จะกลับเป็นซ้ำได้น้อยกว่าร้อยละ 4 ถึง ร้อยละ 7

              II) ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้

              ลักษณะทางคลินิกและอุบัติการณ์

               มักจะพบในผู้ป่วยวัยหนุ่มสาว อายุเฉลี่ยประมาณ 23-26 ปี มีประวัติภูมิแพ้ร่วมด้วยร้อยละ 60 และ ร้อยละ 50 มีประวัติโรคหืดร่วมด้วย อาการต่างๆของผู้ป่วย เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล มูกไหลลงคอ หรือ ไม่ค่อยได้กลิ่นนั้น มักจะเป็นมานานเป็นเดือน หรือเป็นปี ผู้ป่วยมักไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่า เริ่มมีอาการเหล่านี้ตั้งแต่เมื่อไร เนื่องจากอาการต่างๆมักค่อยๆเป็น ผู้ป่วยบางคนอาจให้ประวัติว่า มี “ก้อนสีน้ำตาลหรือเหลืองเข้ม” ออกมาจากจมูกเมื่อสั่งน้ำมูก

               การตรวจภายในโพรงจมูก มักเห็นเยื่อบุจมูกบวมจนกลายเป็นริดสีดวงจมูก ซึ่งมักจะเป็นสองข้าง แต่ในผู้ป่วยบางราย ก้อนริดสีดวงจมูกแต่ละข้างอาจโตไม่เท่ากันได้ ในกรณีที่ริดสีดวงจมูกมีขนาดใหญ่ อาจกดเบียดกระดูกจมูกจนใบหน้ามีสันจมูกกว้าง หรือระยะห่างระหว่างดวงตากว้างขึ้น เมื่อตรวจเลือด จะมีเม็ดเลือดขาวชนิด eosinophils เพิ่มขึ้น และ ระดับ IgE สูงขึ้น

              เกณฑ์การวินิจฉัย

               1. ภาวะภูมิแพ้ [ประวัติแพ้เชื้อรา หรือ การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin test) ให้ผลบวก หรือ เจาะเลือดพบระดับ specific IgE ต่อเชื้อราสูงขึ้น]

               2. ริดสีดวงจมูก

               3. มีลักษณะเฉพาะของภาพถ่ายเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของไซนัส เช่นเห็นการทึบรังสีของไซนัสทั้งสองข้าง และ มีแนวโน้มที่ข้างหนึ่งจะเป็นมากกว่าอีกข้างหนึ่ง ไซนัสอาจโดนมูกดันให้โป่งออก และอาจพบการกร่อนของกระดูกไซนัสได้

               4. น้ำมูกสีน้ำตาลหรือเหลืองเข้ม (allergic mucin)

               5. การตรวจทางพยาธิวิทยาพบเชื้อราชนิดไม่ลุกลาม

              พยาธิกำเนิด

               ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม, พันธุกรรม และ ปัจจัยเฉพาะที่ ช่วยเกื้อหนุนทำให้มีการเจริญเติบโตของเชื้อรา ที่ถูกสูดเข้าสู่โพรงจมูกตามลมหายใจเข้า เชื้อราเหล่านี้ จะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ จากนั้นจะมีเซลล์ชนิด eosinophils เข้ามา ทำให้เกิดการอักเสบ และการบวมของเยื่อบุไซนัส และเกิดการคั่งของน้ำมูกในไซนัสตามมา

              การรักษา

              1) การผ่าตัด ผู้ป่วยแทบทุกราย มักจะต้องใช้การผ่าตัดรักษา เนื่องจาก การผ่าตัดสามารถระบายมูก ที่เหนียวมากออกจากไซนัสได้ โดยปัจจุบัน การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก เป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดี และมีผลข้างเคียงน้อย อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถทำให้ ผู้ป่วย หายได้ แต่การผ่าตัดเป็นขั้นตอนการรักษาที่จำเป็นในขั้นแรก เพื่อให้การรักษาทางยาได้ผลเต็มที่

              2) การใช้ยา หลังจากผ่าตัดผู้ป่วยแล้ว ควรให้ยาทันทีเพื่อลดโอกาสที่จะกลับเป็นซ้ำ การเลือกยาที่เหมาะสมจะช่วยลดการอักเสบ, ลดการเกิดซ้ำของริดสีดวงจมูกหลังผ่าตัด, ลดการเกิดมูกเหนียว ขึ้นมาใหม่ และ ทำให้ทางระบายมูกจากไซนัสไม่ตีบตัน การล้างโพรงจมูก และไซนัสด้วยน้ำเกลือ จะช่วยล้างเอาเชื้อราออกจากโพรงจมูกและไซนัส, ทำให้แผลในโพรงจมูกและไซนัสหายเร็วขึ้น, ลดการเกิดสะเก็ดหลังผ่าตัด และทำให้มูกเหนียวถูกระบายออกได้ดีขึ้น การใช้สเตียรอยด์พ่นจมูกอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน จะช่วยลดการอักเสบ และลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ ในผู้ป่วยบางรายที่มีริดสีดวงจมูกขนาดใหญ่ หรือมีความรุนแรงของการอักเสบมาก อาจได้ประโยชน์จากการใช้สเตียรอยด์แบบรับประทาน หรือแบบฉีดเป็นช่วงสั้นๆ การใช้ยารักษาเชื้อราในผู้ป่วยนั้น ควรใช้ชนิดพ่นหรือชนิดล้างจมูกแทนที่จะใช้ชนิดฉีด เนื่องจากยารักษาเชื้อราชนิดฉีดมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงมากกว่า

               การฉีดวัคซีน (immunotherapy) เป็นการรักษาอีกวิธีหนึ่งที่มีการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพ พบว่าได้ผลดี, ลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ และ สามารถลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานได้

               โดยสรุป การรักษาไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้ ประกอบด้วยการผ่าตัดเปิดทางระบายมูกเหนียวออกจากไซนัส และ ตามด้วยการใช้สเตียรอยด์พ่นจมูกในระยะยาว การฉีดวัคซีนจะช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานในผู้ป่วยที่มีการอักเสบมาก หรือมีริดสีดวงจมูกขนาดใหญ่ แพทย์ควรนัดผู้ป่วยมาส่องกล้องดูในโพรงจมูก และไซนัสเป็นระยะๆ เพื่อประเมินภาวการณ์อักเสบ และเฝ้าระวังการคั่งของมูกเหนียวซ้ำ

              III) ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเรื้อรัง

              การวินิจฉัย

               มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานปกติ และมีอาการของไซนัสอักเสบ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล มูกไหลลงคอ แต่อาการต่างๆไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย และ ผู้ป่วยอาจเกิดอาการแสดงที่พบได้บ่อยคือ ตาโปนข้างเดียว เห็นภาพซ้อน หรือ การมองเห็นลดลง

               การตรวจในโพรงจมูกพบเยื่อบุโพรงจมูกบวม และ มีริดสีดวงจมูก แต่จากประวัติและการตรวจร่างกายดังกล่าว อาจต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆออกไปเช่น ซิฟิลิส, วัณโรคในโพรงจมูก, มะเร็ง หรือเนื้องอกในโพรงจมูก เป็นต้น ดังนั้น การวินิจฉัยจึงต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาร่วมด้วย

              การดำเนินโรค และลักษณะทางคลินิก

               โดยส่วนใหญ่ เชื้อราที่ทำให้เกิดไซนัสอักเสบชนิดนี้ได้แก่ เชื้อ Aspergillus แต่ก็อาจเกิดจากเชื้อชนิดอื่นๆได้เช่นกัน ภาพถ่ายทางรังสี จะเห็นเป็นก้อนในโพรงจมูก ลักษณะคล้ายเนื้องอก หรือมะเร็ง และมีเยื่อบุไซนัสหนาตัวขึ้น มีการดันผนังกระดูกของไซนัสให้โป่งออก และ พบการกร่อนของกระดูกได้ อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยมิใช่เพียงอาศัยลักษณะทางรังสีวิทยา แต่อาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางพยาธิวิทยาที่พบเชื้อราชนิดลุกลาม

               ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเรื้อรัง ไม่ต้องการการรักษาแบบเร่งด่วนมากนัก ตรงกันข้ามกับผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน รายงานส่วนใหญ่ แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดร่วมกับการให้ยาฆ่าเชื้อรา ชนิดของการผ่าตัดได้แก่ การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก และการผ่าตัดโดยการกรีดผ่านผิวหนังของใบหน้า แม้ว่าไซนัสอักเสบชนิดนี้เป็นโรคที่มีการลุกลามของเชื้อราเข้าสู่เนื้อเยื่อ แต่การผ่าตัด อาจไม่จำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อมากเหมือนการผ่าตัดสำหรับไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน

              IV) ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน

              การวินิจฉัย

               ไซนัสอักเสบชนิดนี้เป็นภาวะเร่งด่วนทางการแพทย์ เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็น ควรให้การรักษาก่อนที่การอักเสบจะลุกลามเข้าสู่สมองหรือตา ลักษณะการดำเนินโรคจะแตกต่างจากไซนัสอักเสบจากเชื้อราอีกสามชนิดอย่างชัดเจน เนื่องจากไซนัสอักเสบชนิดนี้มีการดำเนินโรคที่รวดเร็วมาก ผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดนี้ มักเป็นผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่องปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือการที่มีเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils น้อยกว่าปกติ ในช่วงแรก ผู้ป่วยเหล่านี้ อาจเกิดไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อไวรัส เนื่องจากมีเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils ต่ำ จึงเกิดการลุกลามของเชื้อรา ซึ่งจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ และ มีการบวมของใบหน้า และลูกตา หลังจากนั้นถ้าได้รับการวินิจฉัย และรักษาล่าช้า อาจเกิดอัมพาตของเส้นประสาทสมอง, เนื้อเยื่อเน่าตาย, เชื้อลุกลามสู่สมอง, ชัก และเสียชีวิตภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมง

               การส่องกล้องในโพรงจมูกจะเห็นลักษณะเนื้อเยื่อขาดเลือด ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดได้แก่บริเวณกระดูกด้านข้างของโพรงจมูก ซึ่งจะมีสีซีด จากนั้น กลายเป็นสีคล้ำ และ เป็นแผลเน่าในที่สุด

               ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดไซนัสอักเสบชนิดนี้ นอกจากเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils น้อยกว่าปกติ แล้ว คือ ภาวะกรดในเลือดสูงจากเบาหวาน ซึ่งภาวะดังกล่าวจะทำให้การทำงานของ neutrophils เสียไป จากนั้นเชื้อรา (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Aspergillus และ Mucoraceae) จะมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้น และลุกลามสู่เนื้อเยื่อและเส้นเลือด ทำให้เกิดการเน่าของเนื้อเยื่อ เนื่องจากเส้นเลือดอุดตันจากเชื้อรา

              ลักษณะทางรังสีวิทยา

               เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เป็นการตรวจที่เหมาะสมมากที่สุดสำหรับไซนัสอักเสบชนิดนี้ ในช่วงแรกของการอักเสบ อาจเห็นเพียงแค่เยื่อบุไซนัสหนาตัว หรือ มีระดับอากาศ และมูกหนอง (air fluid level) ในไซนัส เมื่อการดำเนินโรคมากขึ้น จึงเห็นการบวมของเนื้อเยื่อ และมีการกร่อนของกระดูก และ ถ้าสงสัยว่ามีการลุกลามเข้าสู่ตาหรือสมอง อาจต้องใช้เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อประเมินการลุกลามของเชื้อรา

              การรักษา

              1) การรักษาทางยา ยา ที่สำคัญที่สุดคือ รักษาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานบกพร่อง เช่น เบาหวาน, ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ, ภาวะกรดในกระแสเลือด เป็นต้น จากนั้นป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่องเหล่านี้รับเชื้อราเพิ่ม ยาฆ่าเชื้อราที่เป็นยาหลัก คือ amphotericin B แบบฉีด การปรับขนาดยาต้องติดตามการดำเนินโรค และควรทำให้ภูมิต้านทานของผู้ป่วยกลับคืนสู่ภาวะปกติให้เร็วที่สุด เนื่องจากยิ่งทำให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานกลับมาปกติได้เร็วเท่าใด ก็จะทำให้พฤติกรรมการลุกลามของเชื้อราน้อยลงเท่านั้น

              2) การผ่าตัด

               ผู้ป่วยไซนัสอักเสบชนิดนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่เน่าตาย และเชื้อราออกให้หมด และหลังผ่าตัด ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อรา และรักษาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของผู้ป่วย เช่น การที่มีเกร็ดเลือดต่ำ ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด หรือ โรคเบาหวานที่ไม่ได้รับการควบคุม อาจทำให้สภาพร่างกายของผู้ป่วยไม่แข็งแรงเพียงพอที่จะรับการผ่าตัดได้

               ข้อจำกัดอีกประการหนึ่งของการผ่าตัดคือ ในกรณีที่มีการลุกลามของโรคอย่างมากสู่เนื้อเยื่อบริเวณใบหน้า หรือ เข้าสู่ตา การพิจารณาตัดอวัยวะสำคัญเช่น ลูกตา หรือ เนื้อเยื่อบริเวณใบหน้า อาจมีผลถึงรูปลักษณ์ของผู้ป่วย แพทย์จึงจำเป็นต้องตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วยและญาติ แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาทั้งการให้ยาและการผ่าตัด ไซนัสอักเสบชนิดนี้มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีโอกาสเสียชีวิตได้สูงถึงร้อยละ 50-90

              สรุป

               ไซนัสอักเสบจากเชื้อราแบ่งเป็น 4 ชนิด โดยขึ้นกับการตอบสนองของผู้ป่วยต่อเชื้อรา ชนิดของเชื้อราดูเหมือนว่าจะสำคัญเป็นอันดับรองลงมาจากภาวะภูมิต้านทานของผู้ป่วย ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อรา มักจะเกิดจาก Aspergillus , Dematiaceous หรือ Mucoraceae

               การแยกชนิดของไซนัสอักเสบจากเชื้อราต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา การรักษาไซนัสอักเสบจากเชื้อรา ประกอบด้วยการผ่าตัด ร่วมกับการให้ยาฆ่าเชื้อรา ปัจจุบันมีการผ่าตัดแบบใช้กล้องมากขึ้น หลังผ่าตัด ผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้ ควรได้รับคำแนะนำให้ล้างโพรงจมูกและไซนัส ร่วมกับการใช้สเตียรอยด์พ่นจมูก ส่วนผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลาม จำเป็นต้องได้ยาฆ่าเชื้อราทั้งชนิดฉีดและรับประทาน ร่วมกับการรักษาภูมิต้านทานของผู้ป่วยให้กลับเป็นปกติ

Download File