Image
Login เข้าสู่ระบบ

โรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease: GERD)

Last update: 16.04.2009


โรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease: GERD) หมายถึงโรคที่มีอาการซึ่งเกิดจากการไหลย้อนกลับของกรดหรือน้ำย่อยในกระเพาะ อาหารขึ้นไปในหลอดอาหารส่วนบนอย่างผิดปกติ ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ในเวลากลางวัน หรือกลางคืน หรือแม้แต่ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารก็ตาม ทำให้เกิดอาการจากการระคายเคืองของกรด เช่น อาจทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบและมีแผล หรือ หลอดอาหารอักเสบโดยไม่เกิดแผล หรือถ้ากรดไหลย้อนขึ้นมาเหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบน อาจทำให้เกิดอาการนอกหลอดอาหาร (atypical or extraesophageal GERD) เช่น อาการทางปอด หรือ อาการทางคอและกล่องเสียง (laryngopharyngeal reflux : LPR)

ผศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

 

 

โรคกรดไหลย้อน (GERD)

               อุบัติการณ์ของโรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease: GERD) ในต่างประเทศ โดยเฉพาะประเทศตะวันตกค่อนข้างสูง เฉลี่ยประมาณร้อยละ 50-60 สำหรับประเทศไทยนั้น ได้มีการศึกษาอุบัติการณ์ของโรคกรดไหลย้อนในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา พบว่ามีประมาณร้อยละ 10 หากย้อนกลับไป 5 ปีก่อนหน้าการศึกษาดังกล่าว อุบัติการณ์ของโรคนึ้มีเพียงร้อยละ 5 ซึ่งสามารถเห็นได้อย่างชัดเจนว่าอุบัติการณ์ของโรคนี้สูงขึ้นกว่าเดิมประมาณ 1 เท่า และนับวันจะมีอุบัติการณ์สูงขึ้นเรื่อยๆ

               โรคกรดไหลย้อน หมายถึง โรคที่มีอาการซึ่งเกิดจากการไหลย้อนกลับของกรด หรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารขึ้นไปในหลอดอาหารส่วนบนอย่างผิดปกติ ทำให้เกิดอาการจากการระคายเคืองของกรด เช่น อาจทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบและมีแผล หรือหลอดอาหารอักเสบโดยไม่เกิดแผล หรือถ้ากรดไหลย้อนขึ้นมาเหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบน อาจทำให้เกิดอาการนอกหลอดอาหาร [atypical or extraesophageal GERD]

ประเภทของโรคกรดไหลย้อน

               1. โรคกรดไหลย้อนธรรมดา หรือ CLASSIC GERD ซึ่งกรดที่ไหลย้อนขึ้นมาจะอยู่ภายในหลอดอาหาร ไม่ไหลย้อนเกินกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบน
ส่วนใหญ่จะมีอาการของหลอดอาหารเท่านั้น
               2.โรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง (Laryngopharyngeal Reflux : LPR) หมายถึงโรคที่มีอาการทางคอและกล่องเสียง ซึ่งเกิดจากการไหลย้อนกลับของกรดหรือน้ำย่อยในกระเพาะอาหารขึ้นมาเหนือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนอย่างผิดปกติ ทำให้เกิดอาการของคอและกล่องเสียง จากการระคายเคืองของกรด

สาเหตุของการเกิดโรคกรดไหลย้อน

               โดยปกติร่างกายจะมีกลไกป้องกันไม่ให้เกิดภาวะไหลย้อนกลับของกรดในกระเพาะอาหารขึ้นไปที่ หลอดอาหารคอและกล่องเสียง เช่น การบีบตัวของหลอดอาหาร การทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบน และส่วนล่าง เยื่อบุของหลอดอาหารเองก็มีกลไกป้องกันการทำลายจากกรด การที่เกิดโรคกรดไหลย้อนขึ้นมายัง หลอดอาหาร คอและกล่องเสียงนั้นเชื่อว่าเกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง และ / หรือ กล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบน มีการคลายตัวอย่างผิดปกติ ทำให้มีการไหลย้อนกลับของกรดขึ้นไปในหลอดอาหาร คอและกล่องเสียงได้ง่าย โดยปกติถ้ากรดไหลย้อนขึ้นไปในคอหอย จะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนบนหดตัว ป้องกันไม่ให้กรดไหลย้อนขึ้นไป ผู้ป่วยที่เป็นโรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่ หลอดอาหาร คอและกล่องเสียงนั้น เชื่อว่ามีการทำงานของระบบป้องกันดังกล่าวเสียไป จึงมีกรดไหลย้อนขึ้นไปใน หลอดอาหาร คอหอย และกล่องเสียงได้

               สำหรับ โรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง พยาธิสภาพที่เกิดที่คอ และ/หรือ สายเสียงสามารถเกิดได้จากกรดแม้เพียงปริมาณเล็กน้อยที่ขึ้นมา และมักเกิดในขณะเดิน, นั่ง หรือยืน ในเวลากลางวัน ซึ่งต่างจากโรคกรดไหลย้อนธรรมดา (CLASSIC GERD) ซึ่งมักเกิดขณะนอน และเกิดในเวลากลางคืน เนื่องจากกรดที่ขึ้นมาทำให้เกิดพยาธิสภาพของคอ และสายเสียงมักมีปริมาณน้อย และไม่ได้อยู่ในหลอดอาหารนาน จึงพบอาการปวดแสบร้อนบริเวณหน้าอก หรือลิ้นปี่ (heartburn) หลอดอาหารอักเสบหรือมีแผล (esophagitis) หรืออาการเรอ หรือขย้อนได้น้อย เมื่อเทียบกับโรคกรดไหลย้อนธรรมดา

สาเหตุที่เป็นไปได้ ที่ทำให้อุบัติการณ์ของโรคนี้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
คือ

               1) เนื่องจากคนไทยรับอิทธิพลของตะวันตกมากขึ้น และการดำเนินชีวิตของแต่ละคนเปลี่ยนไปเหมือนกับคนตะวันตกมากขึ้น อันได้แก่ 1.1) ทำงานเลิกดึก รับประทานอาหารดึก พอรับประทานแล้วเข้านอนทันที ทำให้ความดันในช่องท้องมากขึ้น การไหลย้อนของกรดเกิดง่ายขึ้น 1.2) เครียดกับงานมากขึ้น เมื่อเครียด กระเพาะอาหาร ลำไส้ หรือหลอดอาหารทำงานน้อยลง และมีการหลั่งกรดมากขึ้น โอกาสเกิดกรดไหลย้อนมากขึ้น 1.3) ชนิดของอาหาร ในปัจจุบันนิยมรับประทานอาหารประเภทฟาสต์ฟู้ดเช่น แฮมเบอร์เกอร์ ไก่ทอด หรือพิซซ่า หรืออาหารที่ปรุงด้วยการผัด และการทอดกันมากขึ้น ซึ่งอาหารเหล่านี้มัน และย่อยยาก ทำให้การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารช้าลง ใช้เวลานานในการย่อย ท้องอืดง่าย ทำให้ความดันในช่องท้องมากขึ้น และนิยมดื่ม ชา และกาแฟ กันมากขึ้น ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหูรูดระหว่างกระเพาะและหลอดอาหารส่วนปลายหย่อน มีโอกาสในการเกิดกรดไหลย้อนง่ายขึ้น 1.4) ปัจจุบัน คนมักมีน้ำหนักตัวเกินค่าปกติกันมากขึ้น (การที่มีน้ำหนักตัวมากจะทำให้ความดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น) และขาดการออกกำลังกาย (การออกกำลังกาย จะทำให้กระเพาะ และลำไส้ เคลื่อนตัวได้ดี) ทำให้มีโอกาสในการเกิดกรดไหลย้อนมากขึ้น

               2) มีเชื้อแบคทีเรียตัวหนึ่งคือ Helicobacter pylori หรือ H. pylori ปัจจุบันเชื้อตัวนี้มีบทบาทเกี่ยวกับแผลในกระเพาะอาหารมากขึ้น เชื้อ H. pylori มีความสัมพันธ์ กับการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร และทำให้มีอัตราเสี่ยงในการเกิดมะเร็งของกระเพาะอาหารมากขึ้น เชื้อนี้มีข้อดีคือช่วยปกป้องภาวะกรดไหลย้อน แต่ในปัจจุบันมีการสั่งยาที่ทำลายเชื้อตัวนี้กันมากขึ้น ในการรักษาโรคกระเพาะอาหารอักเสบ หรือแผลในกระเพาะอาหาร เมื่อเชื้อตัวนี้ถูกทำลายไป ทำให้มีโอกาสเกิดโรคกรดไหลย้อนเพิ่มมากขึ้นด้วย

อาการของผู้ป่วยนั้นขึ้นอยู่กับอวัยวะที่ถูกระคายเคืองโดยกรด เช่น

1.อาการทางคอหอยและหลอดอาหาร

       -อาการปวดแสบร้อนบริเวณหน้าอก และลิ้นปี่ บางครั้งอาจร้าวไปที่บริเวณคอได้ (พบน้อย)
       -รู้สึกคล้ายมีก้อนอยู่ในคอ หรือแน่นคอ
       -กลืนลำบาก กลืนเจ็บ หรือกลืนติดๆ ขัดๆ คล้ายสะดุดสิ่งแปลกปลอมในคอ
       - เจ็บคอ แสบคอหรือปาก หรือแสบลิ้นเรื้อรัง โดยเฉพาะในตอนเช้า
       -รู้สึกเหมือนมีรสขมของน้ำดี หรือรสเปรี้ยวของกรดในคอหรือปาก (bile or acid regurgitation)
       -มีเสมหะอยู่ในลำคอ หรือระคายคอตลอดเวลา
       -เรอบ่อย คลื่นไส้ คล้ายมีอาหาร หรือน้ำย่อยไหลย้อนขึ้นมาในอก หรือคอ
       -รู้สึกจุกแน่นอยู่ในหน้าอก คล้ายอาหารไม่ย่อย (dyspepsia)
       -มีน้ำลายมากผิดปกติ มีกลิ่นปาก เสียวฟัน หรือมีฟันผุได้

2.อาการทางกล่องเสียง และหลอดลม

       -เสียงแหบเรื้อรัง หรือ แหบเฉพาะตอนเช้า หรือมีเสียงผิดปกติไปจากเดิม
       -ไอเรื้อรัง โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารหรือขณะนอน
       -ไอ หรือ รู้สึกสำลักน้ำลาย หรือหายใจไม่ออกในเวลากลางคืน
       - กระแอมไอบ่อย
       - อาการหอบหืดที่เคยเป็นอยู่ (ถ้ามี) แย่ลง หรือไม่ดีขึ้นจากการใช้ยา
       - เจ็บหน้าอก (non – cardiac chest pain)
       - เป็นโรคปอดอักเสบ เป็นๆ หายๆ

3.อาการทางจมูก และหู

       - คัน จาม คัดจมูก น้ำมูกไหล หรือมีน้ำมูก หรือเสมหะไหลลงคอ
       - หูอื้อเป็นๆ หายๆ หรือปวดหู

แนวทางการรักษาโรคกรดไหลย้อน

               1.การปรับเปลี่ยนนิสัย และการดำเนินชีวิตประจำวัน (lifestyle modification) การรักษาวิธีนี้มีความสำคัญที่สุดในการทำให้ผู้ป่วยมีอาการน้อยลง ป้องกันไม่ให้เกิดอาการ และลดการกลับเป็นซ้ำ โดยลดปริมาณกรดในกระเพาะอาหาร และป้องกันไม่ให้กรดไหลย้อนกลับขึ้นไปที่ หลอดอาหาร คอและกล่องเสียงมากขึ้น เนื่องจากโรคนี้ไม่สามารถรักษาให้หายขาด (ยกเว้นจะผ่าตัดแก้ไข) การรักษาวิธีนี้ควรปฏิบัติไปตลอดชีวิต เพราะเป็นการรักษาที่ต้นเหตุ แม้ว่าผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น หรือหายดีแล้วโดยไม่ต้องรับประทานยาแล้วก็ตาม ผู้ป่วยควรปฏิบัติตนดังนี้

               นิสัยส่วนตัว

               - ถ้าเป็นไปได้ ควรพยายามลดน้ำหนัก ถ้าน้ำหนักเกิน เนื่องจากภาวะน้ำหนักเกินจะทำให้ความดันในช่องท้องมากขึ้น ทำให้กรดไหลย้อนได้มากขึ้น
               - พยายามหลีกเลี่ยงความเครียด และถ้าสูบบุหรี่อยู่ ควรเลิก ถ้าไม่เคยสูบบุหรี่ ควรหลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่หรือควันบุหรี่ เพราะความเครียดและการสูบบุหรี่ทำให้เกิดการหลั่งกรดมากขึ้น
               - หลีกเลี่ยงการสวมเสื้อผ้าที่คับหรือรัดแน่นเกินไป โดยเฉพาะบริเวณรอบเอว เพราะจะทำให้ความดันในช่องท้องมากขึ้น
               - ถ้ามีอาการท้องผูก ควรรักษา และหลีกเลี่ยงการเบ่ง (เพราะการเบ่ง เวลาถ่าย ทำให้ความดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น) การรับประทานยาถ่าย เป็นการแก้อาการท้องผูกที่ปลายเหตุ ควรแก้ที่ต้นเหตุโดยดื่มน้ำเปล่าให้มากขึ้น (ดื่มน้อยๆแต่บ่อยๆ) รับประทานผัก ผลไม้ที่มีกากให้มากขึ้น ออกกำลังกายแบบแอโรบิกสม่ำเสมอ [คือการออกกำลังกายที่ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจเร็วขึ้นต่อเนื่องกันอย่างน้อยวันละ 30 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน เช่น วิ่ง เดินเร็ว ขึ้นลงบันได ว่ายน้ำ ขี่จักรยานฝืด (แบบปรับน้ำหนักได้เช่น ใน FITNESS) เตะฟุตบอล เล่นเทนนิส แบดมินตัน หรือบาสเกตบอล]
               - ควรออกกำลังกายแบบแอโรบิกสม่ำเสมอ เพราะจะทำให้กระเพาะ และลำไส้ เคลื่อนตัวได้ดี และลดอาการท้องอืด จุก เสียด แน่นท้อง

               นิสัยในการรับประทานอาหาร

               - หลังจากรับประทานอาหารทันที พยายามหลีกเลี่ยงการนอนราบ การออกกำลัง การยกของหนัก การเอี้ยวหรือก้มตัว
               - หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมื้อดึก และไม่ควรรับประทานอาหาร หรือดื่มเครื่องดื่มใดๆ อย่างน้อยภายในระยะเวลา 3 ชั่วโมงก่อนนอน
- พยายามรับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ และพยายามหลีกเลี่ยงอาหารที่ปรุงด้วยการผัดหรือ ทอด อาหารมัน อาหารย่อยยาก พืชผักบางชนิด เช่น หัวหอม กระเทียม มะเขือเทศ ฟาสท์ฟูด เช่น พิซซา ช็อกโกแลต ถั่ว ลูกอม peppermints เนย ไข่ (รับประทานได้เฉพาะไข่ขาว) นม (รับประทานได้เฉพาะนมขาดมันเนย หรือไร้ไขมัน คือ ไขมัน = 0 %) น้ำเต้าหู้ (ทำจากถั่ว จะทำให้เกิดแก๊สในช่องท้องมาก) หรืออาหารที่มีรสจัด เช่น เผ็ดจัด เปรี้ยวจัด เค็มจัด หวานจัด
               - รับประทานอาหารปริมาณพอดีในแต่ละมื้อ ไม่ควรรับประทานอาหารจนอิ่ม แน่นท้องหรือมากเกินไป ควรรับประทานอาหารในปริมาณทีละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
               - หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มบางประเภท เช่น กาแฟ (แม้ว่าเป็นกาแฟที่ไม่มีคาเฟอีนก็ไม่ควรดื่ม) ชา (กาแฟ หรือชาทำให้กล้ามเนื้อหูรูดระหว่างกระเพาะและหลอดอาหารส่วนปลายหย่อน) น้ำอัดลม (ทำให้เกิดแก๊สในช่องท้องมาก) เครื่องดื่มชูกำลัง เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์ เช่น เบียร์ วิสกี้ ไวน์ โดยเฉพาะในตอนเย็น

               นิสัยในการนอน

               - ถ้าจะนอนหลังรับประทานอาหาร ควรรอประมาณ 3 ชั่วโมง
               - เวลานอน ควรหนุนหัวเตียงให้สูงขึ้น ประมาณ 6-10 นิ้วจากพื้นราบ โดยใช้วัสดุรองขาเตียง เช่น ไม้ อิฐ โดยเริ่มประมาณ 1/2 - 1 นิ้วจากพื้นราบก่อนแล้วจึงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆเท่าที่ทนได้ เวลานอน ไม่ไหลลงมาที่ปลายเตียง อย่ายกศีรษะให้สูงขึ้นโดยการใช้หมอนรองศีรษะ เพราะจะทำให้ความดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น ถ้านอนพื้น หรือไม่สามารถยกเตียงได้ ให้หาแผ่นไม้ขนาดเท่าฟูก รองใต้ฟูก แล้วใช้ ไม้ หรืออิฐ ยกแผ่นไม้ดังกล่าวขึ้น

               2. รับประทานยา เพื่อลดปริมาณกรดในกระเพาะอาหาร และ/หรือ เพิ่มการเคลื่อนตัวของระบบทางเดินอาหารในการกำจัดกรด ปัจจุบันยาลดกรดกลุ่ม proton pump inhibitor (PPI) เป็นยาที่สามารถยับยั้งการหลั่งกรดได้ดี สามารถเห็นผลการรักษาเร็ว อย่างไรก็ตาม การรักษาโรคกรดไหลย้อนขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง ต้องใช้ขนาดยา PPI ในการรักษามากกว่าโรคกรดไหลย้อนธรรมดา และต้องใช้เวลาในการรักษานานกว่าด้วย ควรรับประทานยาสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง ไม่ควรลดขนาดยา หรือ หยุดยาเอง นอกจากแพทย์แนะนำ และควรมาพบแพทย์ตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่องเพื่อปรับขนาดยา ผู้ป่วยบางรายอาจใช้เวลานานประมาณ 1-3 เดือน กว่าที่อาการต่างๆ จะดีขึ้น ดังนั้นอาการต่างๆ อาจไม่ดีขึ้นเร็วนัก ต้องใช้เวลาในการหาย ซึ่งจะดีขึ้น เร็วหรือช้า ขึ้นอยู่กับการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยว่า จะลดเหตุ (ข้อ 1) ได้มากน้อยเพียงใด เมื่ออาการต่างๆ ดีขึ้น และผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนนิสัย และการดำเนินชีวิตประจำวันในข้อ 1 ได้ และได้รับประทานยาต่อเนื่องกันอย่างน้อย 2-3 เดือนแล้ว แพทย์จะปรับลดขนาดยาลงทีละน้อย จนกระทั่งหยุดยาได้ โรคนี้ถึงแม้ว่าแพทย์จะให้หยุดยาแล้ว ไม่ได้หมายความว่าโรคนี้หายขาด ผู้ป่วยมีโอกาสกลับมามีอาการใหม่ได้ ถ้าไม่ปฏิบัติตนตามข้อ 1 ซึ่งเมื่อมีอาการกลับมาใหม่ ให้รับประทานยาที่แพทย์ให้ไว้รับประทานเวลามีอาการ ได้ เมื่อใดก็ตามที่มีอาการดีขึ้น หรืออาการน้อยลง สามารถจะหยุดยาดังกล่าวได้

               ควรหลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานเองเวลาป่วย เนื่องจากยาบางชนิดจะทำให้กระเพาะอาหารมีการหลั่งกรดเพิ่มขึ้น หรือกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างคลายตัวมากขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงยาบางชนิด ถ้าเป็นไปได้ เช่น progesterone, theophylline, anticholinergics, beta-blockers, alpha-blockers, nitrates, calcium channel blockers, aspirin, NSAID, vitamin C, benzodiazepines พบว่าประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มีอาการของโรคกรดไหลย้อน สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา

               3. การผ่าตัด เพื่อป้องกันไม่ให้กรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นไปที่ หลอดอาหาร คอและกล่องเสียง การรักษาวิธีนี้จะทำใน
               3.1) ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ซึ่งให้การรักษาโดยการใช้ยาอย่างเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น
               3.2) ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาที่ใช้ในการรักษาภาวะนี้ได้
               3.3) ผู้ป่วยที่ดีขึ้นหลังจากการใช้ยา แต่ไม่ต้องการที่จะรับประทานยาต่อ
               3.4) ผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำบ่อยหลังหยุดยา

               ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น การรักษาโดยการผ่าตัดมีหลายวิธี เช่น endoscopic fundoplication, radiofrequency therapy, injection / implantation therapy

เทคโนโลยีใหม่ ๆ ในการรักษาโรคกรดไหลย้อน (GERD) ในอนาคต

               หวังเป็นอย่างยิ่งว่าในอนาคต ทางการแพทย์ 1.จะมีการพัฒนาในเรื่องการวินิจฉัยโรค ทำให้วินิจฉัยโรคได้แม่นยำมากขึ้น โดยใช้อุปกรณ์ที่สะดวกขึ้น และยุ่งยากน้อยลง 2. มีการพัฒนาในการรักษาโดยมีการผลิตยา ที่ทำให้ลดกรดได้ดีขึ้น และมีผลข้างเคียงน้อย ทำให้ อาการผู้ป่วยดีขึ้นอย่างรวดเร็ว 3.มีเทคโนโลยีใหม่ๆ ในการรักษาโดยการผ่าตัด โดยเป็นการผ่าตัดรักษาที่ให้ผลดี มีผลข้างเคียง และการกลับเป็นซ้ำน้อย ผู้ป่วยไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนาน และฟื้นตัวได้เร็ว แต่ทั้งนี้การรักษาจะได้ผลดี อย่างรวดเร็ว หากผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนนิสัย และการดำเนินชีวิตประจำวันได้

----------------------------------------------------------

Download File